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小肠镜下黏膜剥离术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

经治医师已向患者及/或授权委托人（以下统称“您”）详细告知小肠镜下黏膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，简称ESD）的相关信息，包括但不限于手术目的、操作过程、潜在风险、替代方案及注意事项。为充分保障您的知情同意权，现以书面形式确认如下内容，请您仔细阅读并理解后签署。

一、手术相关基础信息

小肠镜下黏膜剥离术是一种通过小肠镜（如双气囊小肠镜、单气囊小肠镜或螺旋式小肠镜）经口或经