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小肠镜下止血术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________病历号：__________

经治医师已详细向您及家属告知目前病情、诊疗经过及下一步治疗方案。为帮助您全面了解小肠镜下止血术的相关信息，保障您的知情选择权，现向您说明以下内容，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、当前病情与手术必要性说明

您因__________（主诉，如“反复黑便1月余，加重伴头晕3天”）入院，结合入院后检查（如血常规提示血红蛋白__________g/L，便潜血试验_________