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乡镇卫生院中医患者随访管理操作规范.docx

乡镇卫生院中医患者随访管理操作规范

一、组织架构与职责分工

乡镇卫生院中医患者随访管理工作实行“院长统筹、科室负责、专人执行”的三级管理模式，确保随访服务规范、可追溯。

1.院级管理职责

院长为第一责任人，负责审批中医随访管理制度，协调各科室（内科、中医科、公共卫生科）联动；分管副院长具体督导，每季度召开随访工作分析会，审核重点患者随访方案，监督随访质量。

2.科室执行职责

中医科为核心执行科室，负责制定本科室中医门诊、住院患者的个性化随访计划；公共卫生科负责整合基本公共卫生服务中的中医健康管理数据（如65岁以上老年人中医体质辨识、0-36个月儿童中医调养），与中医科共享信息；护理部负责培训随访人员沟通技巧及中医护理指导规范。

3.随访人员要求

随访人员需为经培训合格的中医类别执业（助理）医师、中医护士或取得中医健康管理资质的公卫人员。培训内容包括：中医基础理论（八纲辨证、体质辨识）、中医特色随访技巧（舌脉观察指导、中药服用禁忌）、沟通心理学（老年患者、慢性病患者心理疏导）及信息系统操作。

二、随访对象与分类管理标准

随访对象覆盖四类人群，按风险等级实施差异化管理，确保资源精准投放。

1.纳入随访的具体人群

（1）中医门诊连续就诊≥2次的慢性病患者（如高血压、糖尿病、骨关节炎、慢性胃炎）；