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乡镇卫生院阴道出血急诊处理诊疗操作指南

一、病史采集与评估要点

阴道出血急诊处理的首要环节是系统、精准的病史采集，需结合患者年龄、生育状态及出血特征进行针对性询问，重点关注以下维度：

（一）出血特征量化

需明确出血起始时间、持续时间、频率及动态变化。例如：“末次正常月经（LMP）后是否有不规则出血？此次出血与既往月经周期是否一致？”需引导患者描述出血量，可通过“每日使用卫生巾数量”“是否浸透”“是否有大血块（直径＞2.5cm）”量化评估。基层可参考：每2小时浸透1片日用卫生巾（约5ml/片）或出现血块，提示出血量＞50ml/2小时，属于中量以上出血；每小时浸透1片及以上则为大量出血，需立即启动紧急处理。

（二）伴随症状与诱因

询问是否伴随下腹痛（需区分持续性、阵发性、撕裂样痛）、肛门坠胀感（警惕腹腔内出血）、头晕乏力（提示贫血或休克）、发热（感染可能）、恶心呕吐（妊娠相关或血腹刺激）。同时关注诱因：是否有剧烈运动、性生活、外伤史，近期是否服用避孕药、抗凝药（如阿司匹林）或激素药物（如黄体酮），是否存在情绪波动或体重骤变（影响内分泌）。

（三）生育与月经史

对育龄期女性，需明确末次月经时间、周期规律（21-35天为正常）、经期长度（2-8天）、经量（正常20-60ml），是否有停经史（停经＞35天需高度警惕妊娠相关出血）。已婚女性需询问孕产史（包括流产、剖宫产史），放置宫内节育器（IUD）时间及近期是否移位（IUD异位可致出血）。对青春期（＜18岁）及围绝经期（45-55岁）女性，需重点排除无排卵性功血，但需先排除妊娠（青春期有性生活史者）及器质性病变（围绝经期内膜癌风险升高）。

（四）既往病史与家族史

询问是否有血液系统疾病（如血小板减少、血友病）、肝肾疾病（影响凝血功能）、甲状腺疾病（内分泌紊乱）、子宫肌瘤或子宫内膜息肉病史（可致经量增多）。家族史中若有凝血功能障碍或妇科肿瘤史，需提高警惕。

二、体格检查规范操作

（一）一般状况评估

1.生命体征监测：立即测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度。收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg、心率＞120次/分、血氧＜95%，提示休克或严重贫血，需立即补液并准备转诊。

2.贫血貌观察：检查结膜、甲床是否苍白，皮肤是否湿冷（休克早期表现），有无瘀点瘀斑（凝血功能异常）。

（二）腹部检查

1.视诊与触诊：观察腹部是否膨隆（腹腔积血或巨大包块），轻触全腹有无压痛、反跳痛（异位妊娠破裂时患侧压痛明显），麦氏点无压痛可排除阑尾炎。

2.叩诊：移动性浊音阳性（腹水量＞1000ml）提示腹腔内出血可能（如异位妊娠破裂），需结合后穹窿穿刺确认。

（三）妇科检查（需严格无菌操作）

1.外阴与阴道：观察外阴有无裂伤、血肿（外伤或分娩后），阴道壁是否有赘生物、溃疡（肿瘤或感染），血液来源（宫颈口流出或阴道壁出血点）。

2.宫颈评估：使用窥阴器暴露宫颈（动作轻柔，避免加重出血），观察宫颈是否着色（妊娠可能）、糜烂（需与宫颈癌鉴别）、举痛（异位妊娠时宫颈抬举痛明显），是否有组织物堵塞（流产时可见孕囊或蜕膜）。

3.双合诊检查：一手食指、中指置入阴道，另一手按压腹部，触诊子宫大小（与孕周是否相符）、位置（前倾/后屈）、活动度（粘连提示炎症或肿瘤）、压痛（盆腔炎或子宫腺肌病）；附件区是否有包块（异位妊娠包块多为单侧、压痛、边界不清）或增厚（输卵管炎）。

三、基层可用辅助检查及判读

（一）尿妊娠试验（HCG）

所有育龄期女性（15-49岁）均需常规检测，排除妊娠相关出血（包括异位妊娠、流产、葡萄胎）。需注意：①停经＜35天可能出现假阴性，建议48小时后复查；②滋养细胞疾病（如绒癌）HCG可异常升高（＞100000IU/L）。

（二）血常规+凝血功能

1.血常规：血红蛋白（Hb）＜70g/L为重度贫血，需紧急输血；血小板＜50×10?/L提示凝血功能障碍。

2.凝血功能：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）延长＞3秒，提示凝血因子缺乏（如肝病、DIC）；D-二聚体升高提示血栓或出血活动期（需结合临床）。

（三）腹部超声（经腹）

基层首选经腹超声（需膀胱充盈），重点观察：①子宫大小、内膜厚度（＞12mm提示内膜增生，＜5mm可能为萎缩性出血）；②宫腔内是否有孕囊（需与假孕囊鉴别，真孕囊可见卵黄囊）、不均质回声（流产不全）；③附件区包块（异位妊娠多为混合性包块，内见无回声区）、盆腔积液（深度＞3cm提示腹腔内出血）。

（四）后穹窿穿刺（基层可操作）

适用于怀疑腹腔内出血（如异位妊娠破裂）。操作步骤：①患者截石位，消毒后用10ml空针接9