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冠状动脉旁路移植术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：心血管外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

查房对象：患者男性，65岁，床号32床，住院号2025120132

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、冠状动脉旁路移植术后（CABG）第3天

二、病情评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，能正确回答问题。体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。

（二）手术情况回顾

患者因反复胸痛2年，加重1周入院。冠脉造影显示左前降支、回旋支、右冠状动脉均存在严重狭窄（狭窄程度75%-90%），于2025年12月26日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，共移植3支血管：左乳内动脉-左前降支、大隐静脉-回旋支、大隐静脉-右冠状动脉。手术过程顺利，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间85分钟。术后带气管插管返回ICU，于术后12小时顺利拔管。

（三）生命体征监测

循环系统：心率波动在70-85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。血压维持在120-135/70-80mmHg，中心静脉压（CVP）6-8cmH?O。四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。自主咳痰能力尚可，痰液为白色黏痰，量中等。

神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。定向力、记忆力正常，无肢体活动障碍。

泌尿系统：尿量约1500ml/24h，尿色淡黄，尿常规无异常。

消化系统：肠鸣音正常，已排气，今日开始进流质饮食，无腹胀、腹痛等不适。

（四）伤口及引流情况

胸部切口：位于胸骨正中，长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流管：左侧胸腔闭式引流管1根，引流出淡红色液体约50ml/24h，水柱波动正常；心包纵隔引流管1根，引流量约30ml/24h。引流管通畅，固定良好。

下肢伤口：右侧大隐静脉取血管处敷料干燥，无渗血，下肢无肿胀，足背动脉搏动有力。

（五）实验室检查结果

项目

结果

参考范围

血常规

白细胞

8.5×10?/L

4-10×10?/L

血红蛋白

115g/L

120-160g/L

血小板

150×10?/L

100-300×10?/L

生化指标

血钾

4.2mmol/L

3.5-5.5mmol/L

血钠

138mmol/L

135-145mmol/L

血肌酐

85μmol/L

53-106μmol/L

心肌酶谱

CK-MB

25U/L

0-25U/L

TroponinI

0.5ng/ml

0-0.04ng/ml

三、护理问题分析

（一）气体交换受损

相关因素：手术创伤导致呼吸功能暂时下降；术后疼痛限制呼吸运动；卧床导致肺不张风险增加。

临床表现：患者目前呼吸平稳，血氧饱和度正常，但需警惕术后肺部并发症。

（二）疼痛

相关因素：手术切口疼痛；引流管刺激；体位改变牵拉伤口。

临床表现：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3-4分（安静时），翻身或咳嗽时疼痛加剧，评分可达6分。

（三）有出血的风险

相关因素：手术创面大；抗凝药物的使用；患者高龄，血管弹性差。

临床表现：目前引流液量正常，颜色淡红，但需密切监测引流情况及凝血功能。

（四）活动无耐力

相关因素：手术创伤导致机体消耗增加；卧床时间长，肌肉力量下降；心功能尚未完全恢复。

临床表现：患者在床上活动时无明显不适，但下床活动时感轻微乏力。

（五）知识缺乏

相关因素：患者及家属对术后康复知识了解不足；对长期服药及生活方式改变的重要性认识不够。

临床表现：患者多次询问何时可以出院、出院后注意事项等问题。

四、护理措施落实

（一）维持有效气体交换

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行深呼吸训练，每2小时1次，每次10-15分钟。

协助患者有效咳嗽咳痰，必要时给予叩背、振动排痰仪治疗。

鼓励患者早期下床活动，促进肺扩张。

病情观察：密切观察呼吸频率、节律、深度及肺部听诊情况，及时发现肺部感染或肺不张的迹象。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉镇痛泵持续输注（芬太尼+氟哌利多），根据患者疼痛评分调整剂量。必要时追加静脉止痛药。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

咳嗽或翻身时，用手或枕头按压伤口，减轻疼痛。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整护理措施。

（三）预防出血

病情监测：