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脑梗合并肺炎护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年11月20日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清6小时，发热、咳嗽、咳痰3天。

现病史：患者于6小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走困难，伴言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送当地医院，头颅CT示左侧基底节区脑梗死。3天前患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰液不易咳出，为进一步治疗转入我院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。C反应蛋白（CRP）：50mg/L。降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。头颅MRI：左侧基底节区急性脑梗死。胸部CT：双肺下叶炎症。痰培养：肺炎克雷伯菌生长。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体运动障碍（肌力3级）和言语功能障碍（言语含糊），日常生活活动能力（ADL）评分较低，需依赖他人协助完成进食、穿衣、洗漱等基本生活活动。

呼吸功能：患者发热、咳嗽、咳痰，双肺可闻及湿啰音，胸部CT提示肺炎，存在气体交换受损的风险。呼吸频率22次/分，略高于正常范围，需密切监测血氧饱和度。

循环功能：患者有高血压病史，入院时血压150/95mmHg，需严格控制血压，避免血压波动过大加重脑梗死病情。心率96次/分，律齐，无明显心律失常表现。

营养状况：患者因脑梗导致吞咽功能可能受到影响（虽未明确提及吞咽困难，但言语含糊提示颅神经受损可能累及吞咽肌群），需评估吞咽功能，防止误吸和营养不良。目前患者精神萎靡，食欲较差，需关注营养摄入情况。

排泄功能：患者卧床，活动减少，可能出现便秘。需观察排便情况，必要时给予干预。

（二）心理社会评估

患者因突发脑梗和肺炎，担心疾病预后，出现焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情较为担忧，缺乏疾病相关知识和护理技能，需给予心理支持和健康指导。

（三）疾病风险评估

脑梗复发风险：患者有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，脑梗后近期复发风险较高。

肺部感染加重风险：患者年龄较大，卧床，咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，易导致肺部感染加重，甚至引发呼吸衰竭。

深静脉血栓形成风险：患者右侧肢体活动障碍，长期卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓，进而引发肺栓塞。

压疮风险：患者卧床，活动受限，局部皮肤长期受压，易发生压疮。

三、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗损伤语言中枢有关。

气体交换受损：与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。

体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。

有窒息的危险：与吞咽功能障碍（潜在）、咳嗽反射减弱导致痰液堵塞气道有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗和肺炎的治疗、护理及康复知识不了解有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

有压疮的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：保持患者肢体功能位，右侧肢体抬高15°~30°，防止关节挛缩和肌肉萎缩。定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。

肢体功能锻炼：在病情稳定（发病后48小时）后，指导患者进行被动和主动肢体功能锻炼。被动锻炼包括按摩右侧肢体肌肉、活动关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节），每个关节活动3~5次，每天2~3次。主动锻炼包括鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体进行活动，如抬手、抬腿等，逐渐增加活动强度和范围。

日常生活能力训练：协助患者完成进食、穿衣、洗漱等日常生活活动，逐渐训练患者独立完成，提高其生活自理能力。例如，指导患者使用健侧手进食，使用辅助器具（如特制筷子、勺子）。

安全护理：保持病房地面干燥，避免患者滑倒。在床旁安装护栏，防止患者坠床。将常用物品放在患者健侧伸手可及的地方，方便患者取用。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式指导：与患者沟通时，语速缓慢，吐字清晰，使用简单易懂的语言。鼓励患者用手势、表情或文字（如写字板）表达自己的