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剖宫产术后产妇护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：产科病房3床

查房对象：产妇张女士，28岁，G1P1，因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术后第2天。

主查护士：李护士（责任护士）

参与人员：护士长王护士、实习护士小陈、值班医生刘医生

二、病情汇报（责任护士）

（一）患者基本情况

一般资料：张女士，28岁，初产妇，身高165cm，体重70kg，无既往病史及过敏史。

手术情况：昨日（12月28日）14:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一男婴，体重3.2kg，Apgar评分10分。手术过程顺利，出血约200ml，留置导尿管，术后返回病房。

术后生命体征：

体温：36.8℃（术后6小时）→37.2℃（术后12小时）→36.9℃（当前）

脉搏：80次/分（当前）

呼吸：18次/分（当前）

血压：115/75mmHg（当前）

主诉：伤口疼痛（VAS评分3分），腹部胀气，无恶心呕吐，已排气，未排便。

护理措施：术后6小时去枕平卧，禁食水；12小时后协助翻身，进流质饮食；24小时后拔除导尿管，鼓励下床活动。

（二）现存护理问题

疼痛：与手术切口及子宫收缩有关。

腹胀：与麻醉抑制肠蠕动、术后活动减少有关。

潜在并发症：切口感染、产后出血、深静脉血栓。

知识缺乏：缺乏术后康复及新生儿护理知识。

三、护理评估（现场查体）

（一）一般状态

产妇神志清楚，精神状态良好，面色红润，能配合查体。

（二）腹部检查

切口：下腹部横切口，长约10cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿硬结。

子宫：宫底位于脐下2指，质硬，无压痛。

肠鸣音：每分钟3次，稍弱。

（三）其他检查

乳房：双侧乳房充盈，无红肿，乳头无皲裂。

下肢：双下肢无肿胀，足背动脉搏动正常，活动自如。

恶露：量中等，色暗红，无异味。

四、护理问题分析与措施讨论

（一）疼痛管理

问题分析：术后切口疼痛及子宫收缩痛是产妇常见不适，VAS评分3分属于轻度疼痛，但会影响休息及活动。

护理措施：

体位指导：协助产妇取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时使用镇痛泵（当前未使用）。

非药物干预：指导产妇进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

效果评价：预计2小时后疼痛缓解至VAS评分≤2分。

（二）腹胀护理

问题分析：麻醉抑制肠蠕动，加上术后卧床，导致肠胀气。已排气说明肠蠕动开始恢复，但仍需促进排便。

护理措施：

饮食调整：鼓励产妇进食易消化的流质或半流质饮食（如米汤、粥），避免牛奶、豆浆等产气食物。

活动指导：协助下床活动，每日3次，每次10-15分钟，促进肠蠕动。

腹部按摩：顺时针按摩腹部，每次10分钟，每日2次。

效果评价：预计24小时内排便，腹胀缓解。

（三）并发症预防

1.切口感染

预防措施：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料；观察体温及切口情况，若出现红肿、渗液及时报告医生。

2.产后出血

预防措施：密切观察恶露量、颜色及性状，每2小时按压宫底1次，确保子宫收缩良好；遵医嘱使用缩宫素。

3.深静脉血栓

预防措施：指导产妇进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每日3次，每次5分钟；避免下肢静脉穿刺，必要时使用弹力袜。

（四）健康教育

1.术后康复知识

告知产妇术后6周内避免重体力劳动，禁止性生活。

指导正确的母乳喂养姿势（如摇篮式、交叉式），预防乳头皲裂。

2.新生儿护理

讲解新生儿脐带护理方法（每日用75%酒精消毒脐带根部）。

示范新生儿抚触，促进亲子关系及新生儿发育。

五、医生指导意见（刘医生）

切口护理：目前切口情况良好，继续保持干燥，明日换药时观察愈合情况。

饮食建议：可逐渐过渡到普通饮食，增加蛋白质摄入（如鸡蛋、瘦肉），促进切口愈合。

用药调整：若疼痛加重，可加用对乙酰氨基酚；腹胀明显时，可给予开塞露塞肛。

出院评估：预计术后5-7天出院，出院前需复查血常规、B超（子宫复旧情况）。

六、护士长总结（王护士）

（一）本次查房亮点

责任护士对病情掌握全面，护理措施针对性强。

现场查体规范，能准确评估产妇状态。

（二）改进建议

疼痛评估：建议使用疼痛数字评分法（NRS）替代VAS评分，更直观易操作。

健康教育：需加强对产妇及家属的同步指导，确保家属能协助护理。

记录完善：护理记录应详细描述产妇的主观感受及护理措施的效果。

（三）后续护理重点

密切观察切口愈合情况及恶露变化。

指导产妇正确母乳喂养，预防乳房胀痛。

鼓励产妇早期下床活动，预防并发症。

七、查房结束

时间：2025年12月29日11:00

记录人：实习护士小陈

签名：李护士、王护士、刘医生

本次查房通过对剖宫产术后产妇的全面评估，明确了护理问题及干预措施，为产妇的术后康复提供了个性化指导。后续将持续关注产