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肺癌术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：胸外科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025012345

诊断：右肺上叶腺癌（T2N1M0，II期），于2025年12月20日在全麻下行胸腔镜右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王某（护师）、实习护士赵某、值班医生陈某（主治医师）

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月”入院，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，病理活检确诊为腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。患者有30年吸烟史（每日20支），已戒烟1周，术前肺功能检查提示轻度通气功能障碍（FEV1/FVC=65%）。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第6天，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口，分别为1cm、1.5cm、2cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：右侧胸腔闭式引流管于术后第4天拔除，拔管后复查胸片提示右肺复张良好，无明显气胸及胸腔积液。

症状与体征：患者偶有咳嗽，痰液较稀薄，可自行咳出；主诉伤口疼痛，数字评分法（NRS）评分为3分；活动后稍感气促，休息后可缓解。

实验室检查：血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例68%；肝肾功能、电解质正常。

（三）护理问题及措施落实情况

护理问题

护理措施

效果评价

气体交换受损

持续低流量吸氧，指导有效咳嗽、深呼吸训练，每日3次，每次10分钟

SpO?维持在95%以上，气促缓解

疼痛

遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），指导分散注意力（听音乐）

疼痛评分降至3分，可耐受

清理呼吸道无效

雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日2次，协助拍背排痰

痰液易咳出，无肺部感染征象

活动无耐力

制定渐进式活动计划：术后第1天床上坐起，第2天床边站立，第3天室内步行10米

可自行步行至卫生间

知识缺乏（术后康复）

讲解术后饮食、活动、复查等注意事项，发放健康宣教手册

患者能复述主要内容

三、重点护理问题讨论（李护士长）

（一）疼痛管理的优化

患者目前疼痛评分3分，虽在可耐受范围内，但仍需关注疼痛对康复的影响。讨论要点：

疼痛评估的准确性：需动态评估疼痛性质（如锐痛、钝痛）、诱发因素（如咳嗽、活动），避免仅依赖数字评分。

多模式镇痛的应用：除药物镇痛外，可增加非药物干预措施，如冷敷（术后72小时内）、热敷（72小时后）、经皮神经电刺激（TENS）等。

个体化镇痛方案：根据患者疼痛变化调整药物剂量或种类，如夜间疼痛影响睡眠时，可临时加用短效镇痛药。

（二）呼吸功能康复的难点

患者术前有吸烟史及轻度肺功能障碍，术后呼吸功能恢复是重点。现存问题：

患者咳嗽训练时配合度不高，担心伤口裂开；

深呼吸训练时胸廓扩张度不足。

改进措施：

强化健康教育：用通俗易懂的语言解释有效咳嗽的重要性，演示正确的咳嗽方法（双手按压伤口，深吸气后用力咳嗽），减轻患者顾虑。

呼吸训练工具辅助：指导患者使用肺功能锻炼器（如incentivespirometer），设定每日目标（如从500ml逐渐增加至1000ml），提高训练效果。

体位管理：鼓励患者采取半坐卧位或端坐位，减少肺部受压，促进肺扩张。

（三）出院准备度评估

患者预计术后10天出院，需评估其出院后的自我护理能力。评估内容：

症状识别能力：能否识别发热、呼吸困难、伤口红肿等异常情况；

康复训练依从性：是否掌握呼吸训练、肢体功能锻炼的方法；

家庭支持系统：家属是否了解患者饮食、活动等注意事项，能否提供必要的照顾。

干预计划：

出院前1天进行模拟场景测试（如“若出现伤口渗液如何处理”）；

建立出院随访档案，告知患者术后1个月、3个月、6个月复查时间及项目。

四、护理措施调整与医嘱建议

（一）护理措施调整

疼痛管理：

停用布洛芬缓释胶囊，改为必要时口服对乙酰氨基酚（0.5g），减少药物不良反应；

增加伤口局部冷敷（每日2次，每次15分钟），缓解疼痛。

呼吸康复：

将深呼吸训练频率增加至每日4次，每次15分钟；

指导患者进行缩唇呼吸训练（吸气2秒，缩唇呼气4秒），改善通气效率。

活动指导：

每日室内步行时间延长至20分钟，分2次进行；

指导进行上肢功能锻炼（如抬高、外展），预防肩关节粘连。

（二）医嘱建议（值班医生陈某）

药物调整：继续予氨溴索口服（30mg，每日3次），促进痰液排出；

检查安排：出院前复查肺功能，评估术后肺功能恢复情况；

出院带药：开具口服镇痛药（对乙酰氨基酚）、祛痰药（氨溴索）及抗生素（头孢呋辛酯，备用）。