肝硬化护理问题护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并上消化道出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力3年，呕血1天”入院。患者3年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，未予重视。1天前患者进食硬质食物后突发呕血，为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、心慌，遂急诊入院。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未规律抗病毒治疗。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，蛙状腹，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示Hb65g/L，PLT50×10?/L；肝功能示ALT80U/L，AST100U/L，TBIL50μmol/L，ALB25g/L；凝血功能示PT20s，APTT50s；腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔积液。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温正常，脉搏增快，呼吸急促，血压偏低，提示患者存在休克早期表现。

意识状态：神志清楚，但精神萎靡，可能与失血过多导致脑供血不足有关。

皮肤黏膜：皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，提示肝功能受损。

腹部情况：腹部膨隆，蛙状腹，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，提示存在大量腹腔积液。

实验室检查：血红蛋白及血小板降低，肝功能异常，凝血功能障碍，均提示患者病