腹痛便血查因护理个案.docVIP

急性出血性坏死性肠炎个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：38岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性腹痛伴便血3天，加重12小时

既往史：无慢性病史，否认药物过敏史，近期无外出旅行史，饮食不规律，常食用路边摊及快餐。

二、病情发展

（一）入院前病程

患者于入院前3天无明显诱因出现脐周持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、腹泻。自行服用“颠茄片”后腹痛稍缓解，但次日出现暗红色血便，每日3-4次，量约50-100ml/次，伴头晕、乏力。入院前12小时，腹痛加剧，转为全腹持续性剧痛，并出现柏油样便，共2次，总量约200ml。患者自觉心慌、出冷汗，遂急诊入院。

（二）入院查体及辅助检查

生命体征：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（卧位），80/50mmHg（立位）。

体格检查：神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），肠鸣音减弱（1次/分），移动性浊音阳性。

实验室检查：

血常规：Hb78g/L，WBC15.6×10?/L，N92%，PLT210×10?/L。

血生化：血淀粉酶120U/L（正常），血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血肌酐110μmol/L。

凝血功能：PT14.5s（正常11-13s），APTT42s（正常25-35s）。

粪便潜血试验：强阳性。

影像学检查：

腹部CT：肠管扩张，肠壁增厚水肿，可见“靶征”及“肠壁积气征”，腹腔内少量游离气体及积液。

腹部立位平片：膈下游离气体，肠管扩张伴气液平。

（三）入院诊断

急性出血性坏死性肠炎伴肠穿孔

感染性休克

失血性贫血（中度）

电解质紊乱（低钾血症）

三、护理评估

（一）生理功能评估

循环功能：患者存在低血容量性休克及感染性休克的双重风险，血压偏低，心率快，皮肤湿冷，提示组织灌注不足。

消化系统：腹痛剧烈，肠穿孔导致弥漫性腹膜炎，肠鸣音减弱，需警惕麻痹性肠梗阻。便血持续，血红蛋白进行性下降，提示肠道出血未控制。

营养与代谢：患者禁食状态，且存在感染、出血等高代谢状态，需评估营养支持需求。低钾血症可能加重心律失常风险。

感染状态：体温升高，白细胞及中性粒细胞显著升高，提示严重感染。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛及便血，对病情严重程度认知不足，表现出明显的焦虑和恐惧。作为家庭主要经济来源，担心治疗费用及预后，情绪不稳定。

（三）护理问题/护理诊断

体液不足：与肠道出血、呕吐及禁食有关。

疼痛：与肠壁坏死、穿孔及腹膜炎有关。

体温过高：与肠道感染及坏死组织吸收有关。

焦虑：与病情危重、担心预后有关。

有感染加重的风险：与肠穿孔后腹腔污染有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、高代谢状态有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复护理知识。

四、护理措施

（一）急救与病情监测

抗休克治疗：

快速建立两条以上静脉通路，选用18G留置针，其中一条用于输注胶体液（羟乙基淀粉），另一条用于输注晶体液（生理盐水、林格液）及血管活性药物（多巴胺）。

遵医嘱输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，维持血红蛋白90g/L，纠正凝血功能障碍。

动态监测生命体征：每15分钟测量血压、心率、呼吸，记录24小时出入量（包括尿量、胃液引流量、便血及腹腔引流液量）。

监测中心静脉压（CVP）：维持CVP在8-12cmH?O，指导补液速度。

病情观察：

腹痛评估：使用数字疼痛评分法（NRS）每小时评估腹痛程度，观察腹痛性质、部位及伴随症状变化。

便血观察：记录便血颜色、量及性状，若出现鲜红色血便或柏油样便增多，及时报告医生。

腹部体征：每2小时触诊腹部，观察压痛、反跳痛及肌紧张程度，听诊肠鸣音变化。

实验室指标：每日复查血常规、血生化及凝血功能，动态评估贫血、感染及电解质紊乱纠正情况。

（二）对症护理

疼痛护理：

绝对卧床休息，取半卧位，减轻腹部张力。

遵医嘱使用镇痛药物（如哌替啶50mg肌内注射），避免使用吗啡（可能加重肠胀气）。

给予胃肠减压，持续负压吸引，减轻胃肠道压力，缓解腹痛。

体温护理：

物理降温：使用冰袋冷敷额头、腹股沟等大血管处，避免酒精擦浴（可能加重皮肤血管扩张，导致血压下降）。

药物降温：体温38.5℃时，遵医嘱使用非甾体抗炎药（如布洛芬），但需注意胃肠道刺激。

补充水分：鼓励患者多饮水（若未禁食），或通过静脉补液维持液体平衡。

感染控制：

严格执行无菌操作，尤其是在进行腹腔穿刺、导尿等侵入性操作时。

遵医嘱使用广谱抗生素（如亚胺培南西司他丁钠），并根据血培养及药敏试验结果调整用药。

保持腹腔引流管通畅，观察引流液颜色、量及性状，每日更换引流袋。

（三）营养支持与饮食护理

急性期：绝对禁食，通过肠外营养（PN）提供能量及营养素