颅脑损伤主要的护理个案.docVIP

颅脑损伤个案护理

一、病例基本资料

患者王某，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈昏迷状态，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧外耳道可见血性液体流出，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，左侧小脑幕切迹疝，颅底骨折。急诊行“左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：昏迷，GCS评分6分，提示严重颅脑损伤。

生命体征：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压180/100mmHg，提示颅内压增高。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级，提示小脑幕切迹疝形成。

其他体征：右侧外耳道可见血性液体流出，提示颅底骨折（中颅窝）。

（二）术后评估

意识状态：术后患者仍呈昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），较术前有所改善。

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压160/90mmHg，颅内压监测显示颅内压波动在20-25mmHg（正常颅内压为5-15mmHg）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，较术前有所恢复。

伤口及引流情况：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液，颅内引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/h。

其他情况：患者术后留置气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98%；留置导尿管，尿液清亮，量约150ml/h；留置胃管，胃肠减压引流出少量咖啡色液体。

三、护理诊断

急性意识障碍：与颅脑损伤、颅内压增高有关。

颅内压增高：与脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑水肿有关。

有受伤的危险：与患者昏迷、肢体活动障碍有关。

有感染的危险：与手术伤口、留置各种引流管有关。

营养失调：低于机体需要量：与患者昏迷、不能进食有关。

潜在并发症：脑疝、肺部感染、尿路感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓形成等。

四、护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高。

患者颅内压维持在正常范围，生命体征稳定。

患者无受伤事件发生。

患者无感染发生，或感染得到及时控制。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）病情观察

意识状态：每15-30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分法进行评估，并记录。若患者意识障碍加重，如GCS评分下降2分以上，提示病情恶化，应及时报告医生。

生命体征：每15-30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，若患者出现高热（体温＞38.5℃）、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢、血压升高（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg），提示颅内压增高，应及时报告医生。

瞳孔变化：每15-30分钟观察患者瞳孔大小、形状、对光反射，若患者出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示脑疝形成，应立即报告医生，并做好抢救准备。

神经系统体征：每小时观察患者肢体肌力、肌张力、感觉、反射等神经系统体征，若患者出现肢体肌力下降、肌张力增高、感觉障碍加重等，提示病情恶化，应及时报告医生。

颅内压监测：密切观察颅内压监测数据，若颅内压＞20mmHg，应及时报告医生，并遵医嘱采取降颅压措施。

其他情况：观察患者伤口敷料情况、引流管通畅情况、引流液颜色、性质、量，以及患者有无呕吐、抽搐、癫痫发作等情况，若发现异常，应及时报告医生。

（二）体位护理

患者术后取头高足低位，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

患者头部保持中立位，避免头部过度扭曲或受压，以免影响脑部血液循环。

每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动患者头部，防止颅内压波动。

（三）保持呼吸道通畅

患者术后留置气管插管，应妥善固定气管插管，防止气管插管脱落或移位。

每2小时为患者吸痰一次，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，吸痰时间不超过15秒，以免引起缺氧。

保持患者呼吸道湿润，遵医嘱给予雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。

定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，防止肺部感染。

若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，应及时报告医生，并做好气管切开或呼吸机辅助呼吸的准备。

（四）引流管护理

颅内引流管：妥善固定颅内引流管，防止引流管脱落或扭曲，保持引流管通畅，避免引流管受压或堵塞。观察引流液颜色、性质、量，若引流液呈鲜红色、量突然增多（＞200ml/h），提示颅内再出血，应立即报告医生，并做好手术准备。引流袋应低于头部10-15cm