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急性心肌梗死PCI术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心、呕吐。

既往史：高血压病史10年，未规律服药；2型糖尿病史5年，血糖控制不佳；吸烟史30年，每日20支。

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁），心功能KillipII级。

手术情况：急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架2枚。

入院时生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：102次/分

呼吸：22次/分

血压：150/95mmHg

血氧饱和度：96%（未吸氧）

实验室检查：

肌钙蛋白I：25.6ng/ml（正常0.04ng/ml）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：128U/L（正常25U/L）

血糖：12.8mmol/L

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

胸痛缓解，但仍感胸闷、乏力。

心电图示V1-V5导联ST段抬高较前回落，但T波倒置加深。

心功能评估：活动后气促，BNP（脑钠肽）：850pg/ml（正常100pg/ml）。

呼吸系统：

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

呼吸频率正常，但活动后可增至25次/分。

代谢系统：

血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。

血脂异常，存在动脉粥样硬化高危因素。

消化系统：

食欲减退，偶有腹胀。

排便规律，但因活动减少，有便秘倾向。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对疾病预后感到焦虑，担心再次发病。

因突发心梗，对未来生活产生恐惧，存在睡眠障碍。

社会支持：

家属支持良好，但对疾病认知不足，护理知识缺乏。

患者为企业中层管理者，担心影响工作，存在角色适应问题。

（三）生活习惯评估

饮食习惯：

喜食高脂、高盐食物，每日食盐摄入量约10g。

饮食不规律，常因工作熬夜、暴饮暴食。

运动习惯：

日常活动量少，每周运动时间不足1小时。

吸烟饮酒史：

吸烟史30年，每日20支，入院后已戒烟。

偶有饮酒，每周约2-3次，每次白酒100ml。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与心肌缺血、再灌注损伤有关。

活动无耐力：与心功能下降、心肌收缩力减弱有关。

焦虑：与担心疾病预后、角色改变有关。

知识缺乏：与对心梗术后康复、药物治疗、生活方式调整认知不足有关。

潜在并发症：

支架内血栓形成：与抗凝药物使用不当、血小板活化有关。

心力衰竭：与心肌大面积梗死、心功能下降有关。

低血糖/高血糖：与糖尿病药物治疗、饮食控制不佳有关。

（二）护理目标

短期目标（住院期间）：

患者胸痛、胸闷症状缓解，生命体征平稳。

患者活动耐力逐渐提高，可完成床旁坐起、站立等活动。

患者焦虑情绪减轻，睡眠质量改善。

患者及家属掌握心梗术后康复知识，能正确进行自我管理。

长期目标（出院后3个月）：

患者心功能稳定，无再发心梗或心力衰竭。

患者建立健康生活方式，血糖、血脂控制在目标范围。

患者回归正常生活和工作，心理状态良好。

四、护理措施

（一）急性发作期护理（术后24小时内）

心电监护与病情观察：

持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。

每小时记录生命体征，观察有无心律失常（如室性早搏、房颤）、低血压等并发症。

观察穿刺部位（桡动脉或股动脉）有无出血、血肿，肢体温度、颜色及感觉变化。

疼痛管理：

遵医嘱给予吗啡或硝酸酯类药物，缓解胸痛症状。

评估疼痛程度（采用NRS评分法），记录疼痛性质、部位、持续时间。

保持环境安静，减少刺激，指导患者放松技巧（如深呼吸、听音乐）。

活动与休息指导：

术后6小时内绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动。

6小时后可在床上翻身，活动非穿刺侧肢体。

避免剧烈咳嗽、用力排便，防止穿刺部位出血或支架移位。

饮食护理：

术后2小时可进流质饮食，如米汤、藕粉，避免过饱。

逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条，选择低脂、低盐、易消化食物。

鼓励多饮水，促进造影剂排泄，每日饮水量1500-2000ml。

（二）康复期护理（术后24小时至出院）

心功能维护：

遵医嘱使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI类药物（如依那普利），改善心功能，降低心肌耗氧量。

监测血压、心率变化，避免低血压（收缩压90mmHg）或心动过缓（心率50次/分）。

指导患者进行床上主动运动：

术后第1天：床上坐起，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后第2天：床边站立，逐渐过渡到室内步行，每次50-100米，每日2-3次。

术后第3-5天：根据心功能情况，逐渐增加活动量，如走廊步行，每次100-200米，每日3次。

药物治疗护理：

抗血小板药物：

双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），告知患者需规律服药12个月，不可自行停药。

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