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肾脏手术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：右肾透明细胞癌（T1bN0M0）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腹腔镜下右肾部分切除术

术后天数：5天

主诉：患者因“体检发现右肾占位1周”入院，无明显腰痛、血尿等症状。术前完善相关检查，于全麻下行腹腔镜右肾部分切除术，手术顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染等治疗。

现病史：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧腰部可见3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿、压痛。

引流情况：右侧腹膜后引流管一根，引流液呈淡血性，量约20ml/日，已夹闭观察。

饮食睡眠：术后第2天开始进食流质饮食，现可进食半流质饮食，食欲尚可；睡眠质量一般，偶有伤口疼痛影响睡眠。

活动情况：术后第3天可床边活动，现可在病房内缓慢行走，活动时无明显头晕、乏力。

实验室检查：

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞6.5×10^9/L，血小板150×10^9/L。

血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。

尿常规：红细胞（+），白细胞（-）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：

疼痛部位：右侧腰