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断经复来护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院时间：2025年10月12日

主诉：绝经8年后阴道不规则出血1个月，伴下腹部隐痛3天。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肿瘤病史；否认手术、输血史；无药物过敏史。

个人史：孕2产2，均为足月顺产，无流产史；绝经年龄50岁，绝经后无阴道出血史；否认吸烟、饮酒史。

家族史：母亲患有“子宫内膜癌”（65岁确诊，70岁去世），父亲患有“高血压”，无其他家族遗传性疾病。

二、病情评估

（一）入院时身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8（超重）。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无接触性出血；子宫前位，稍大，质软，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查：

妇科超声（2025-10-10，外院）：子宫内膜增厚（约12mm），回声不均匀，宫腔内可见一大小约8mm×6mm的稍高回声结节，边界欠清；双侧卵巢未见明显异常。

血常规：血红蛋白112g/L（轻度贫血），白细胞计数6.8×10?/L，血小板计数185×10?/L。

肿瘤标志物：CA12535U/mL（正常参考值35U/mL），HE442pmol/L（正常参考值70pmol/L），CEA、AFP均在正常范围。

性激素六项：FSH65IU/L，LH58IU/L，E?15pg/mL（均符合绝经后水平）。

（二）入院诊断

绝经后阴道出血原因待查：子宫内膜息肉？子宫内膜增生？子宫内膜癌？

高血压病1级（中危）

轻度贫血

三、护理问题

根据患者入院时的评估结果，结合临床护理需求，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

焦虑/恐惧

对阴道出血原因未知的担忧、对“癌症”的恐惧、担心治疗效果及预后

高

有感染的风险

阴道出血导致局部黏膜屏障受损、宫腔操作（如诊刮）后抵抗力下降

中

知识缺乏

缺乏绝经后阴道出血的相关知识、对后续检查（如宫腔镜）及治疗的认知不足

中

疼痛（下腹部隐痛）

子宫内膜病变刺激子宫收缩、宫腔操作后组织损伤

中

营养失调：低于机体需要量

阴道出血导致慢性失血、食欲下降（因焦虑）

低

四、护理措施

（一）心理护理：缓解焦虑与恐惧

建立信任关系：责任护士主动与患者沟通，每日至少2次床边交流，耐心倾听其对病情的担忧（如“我是不是得了癌症？还能治好吗？”），用温和的语气回应，避免使用“可能”“也许”等模糊词汇，减少患者的不确定感。

信息支持：用通俗易懂的语言解释“绝经后出血≠癌症”（如“绝经后出血的原因有很多，比如内膜息肉、炎症都可能引起，我们需要进一步检查才能确定，先别自己吓自己”）；向患者介绍后续检查（宫腔镜、诊刮）的目的、流程及安全性，例如：“宫腔镜检查是用一根细管子伸进宫腔，能直接看到里面的情况，不会伤害子宫，检查时间大概10分钟，过程中会有轻微胀痛，我们会帮你放松”。

家庭支持：鼓励家属（尤其是其丈夫）多陪伴患者，告知家属患者可能出现情绪波动，指导家属用“我们一起面对”“医生会尽力的”等语言给予情感支持，避免说“别想太多”“有什么好怕的”等刺激性话语。

（二）预防感染护理

外阴清洁：指导患者每日用温水清洗外阴2次，使用柔软的毛巾轻轻擦干，保持外阴干燥；勤换棉质内裤（每日1次），内裤用开水烫洗后阳光下暴晒。

出血期间护理：告知患者出血期间避免盆浴、性生活及阴道冲洗，防止病原体上行感染；观察阴道出血量、颜色及性状，如发现出血量突然增多（超过月经量）或出现脓性分泌物、异味，立即报告医生。

宫腔操作后护理：患者于10月14日行宫腔镜检查+诊刮术，术后遵医嘱给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注（qd×3天）预防感染；指导患者术后卧床休息2小时，避免剧烈活动（如弯腰、提重物）；观察阴道出血情况（术后1-2天为少量暗红色血性分泌物属正常），若出血超过月经量或持续超过7天，及时告知医护人员。

（三）知识宣教：提升疾病认知

口头宣教+图文手册：向患者发放《绝经后阴道出血健康手册》，结合手册内容讲解：

绝经后出血的常见原因（子宫内膜息肉占30%、萎缩性阴道炎占20%、子宫内膜增生占15%、子宫内膜癌占10%）；

宫腔镜检查的术前准备（术前禁食6小时、排空膀胱）、术中配合（放松身体、深呼吸）及术后注意事项；

饮食要点（如多吃含铁丰富的食物预防贫血）。

提问反馈：每日评估患者的知识掌握情况，例如提问“术后多久可以洗澡？”“出血期间能同房吗？”，及时纠正错误认知（如患者曾认为“术后1天就能洗澡”，纠正为“术后3天可淋浴，避免