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车祸后遗症护理个案报告

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

婚姻状况：已婚（育有1子，10岁）

职业：个体运输司机

入院时间：2025年3月15日

车祸时间：2025年2月20日（驾驶货车与违规变道车辆相撞，车头严重变形）

诊断结果：

腰椎L3-L4压缩性骨折（术后）；

右侧坐骨神经损伤；

创伤后应激障碍（PTSD）；

焦虑状态；

睡眠障碍。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

家庭支持：妻子为全职家庭主妇，长期陪护；儿子在读小学，依赖患者照顾。家庭经济来源以运输业务为主，车祸后收入中断，存在一定经济压力。

二、护理评估

（一）生理功能评估

躯体损伤：腰椎L3-L4压缩性骨折术后4周，佩戴胸腰支具下床活动；右侧臀部至小腿外侧持续性放射性疼痛（VAS评分6-7分），右下肢肌力Ⅲ级（左下肢Ⅴ级），右足背伸、跖屈活动受限，踝反射减弱。

日常生活能力：Barthel指数评分55分（中度依赖）——

进食、洗漱可部分自理；

穿衣、如厕、转移需他人协助；

无法独立行走，需借助助行器。

营养状况：身高175cm，体重62kg（较车祸前下降8kg）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常120-160g/L），存在轻度营养不良。

睡眠状况：入睡困难（平均需1-2小时入睡），夜间易惊醒（3-4次/晚），多梦（多为车祸场景