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腰椎压缩性骨折术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：骨科病房302床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：68岁

床号：302

住院号：2025120036

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）术前情况

患者因“不慎跌倒致腰背部疼痛伴活动受限2小时”入院。入院时腰部剧烈疼痛，VAS评分8分，翻身、坐起困难，无双下肢麻木、无力，无大小便失禁。

影像学检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约40%；腰椎MRI示L1椎体新鲜压缩性骨折，无明显椎管狭窄及神经受压。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

（二）术后情况

患者于12月18日在局部麻醉下行经皮椎体成形术（PVP），手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部穿刺点（2处）敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：术后VAS评分降至2分，患者诉腰背部胀痛明显缓解，可自主翻身（轴线翻身）。

活动情况：术后第1天可在腰围保护下坐起，术后第3天可在助行器辅助下站立，目前可短距离行走（约10米）。

饮食与排便：食欲良好，进食清淡易消化饮食；术后第2天排便1次，为成形软便，无便秘。

并发症观察：无下肢麻木、无力，无腹胀、腹痛，无发热等感染征象。

三、护理评估与问题

（一）护理评估

疼痛评估：VAS评分2分，疼痛性质为腰背部胀痛，与活动相关，休息后可缓解。

活动能力：Barthel指数评分90分（轻度依赖），主要依赖于助行器辅助行走。

心理状态：患者对手术效果满意，情绪稳定，但对长期康复存在一定担忧。

知识掌握：对术后康复锻炼、腰围佩戴、饮食注意事项等知识部分掌握，需进一步强化。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、椎体压缩有关。

躯体活动障碍：与疼痛、术后限制活动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、预防并发症的相关知识。

潜在并发症：如椎体再骨折、深静脉血栓、压疮等。

四、护理措施与效果

（一）疼痛护理

药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，必要时加用氨酚羟考酮片5mg口服。

非药物干预：

指导患者采用轴线翻身法，避免腰部扭曲；

给予腰背部热敷（温度40-45℃），每日2次，每次20分钟；

播放舒缓音乐、指导深呼吸放松训练，转移注意力。

效果：患者疼痛明显缓解，VAS评分维持在2分以下。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：术后6小时内平卧，6小时后可轴线翻身（每2小时1次）；术后第1天可在腰围保护下坐起，时间不超过30分钟；术后第3天可在助行器辅助下站立、行走，每日3-4次，每次5-10分钟。

康复锻炼指导：

腰背肌功能锻炼：术后第2天开始进行“五点支撑法”锻炼（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起腰背部），每日3组，每组10次，每次保持5秒；

下肢功能锻炼：进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈）、直腿抬高运动，每日3组，每组15次，预防深静脉血栓。

辅助工具使用：指导患者正确佩戴腰围（晨起后佩戴，卧床时取下），选择合适的助行器，确保行走安全。

效果：患者可自主完成轴线翻身，能在助行器辅助下短距离行走，活动能力逐渐恢复。

（三）知识宣教

康复锻炼指导：详细讲解腰背肌锻炼的方法、频率及注意事项，示范“五点支撑法”“小燕飞”等动作（注：“小燕飞”需在术后2周开始，目前暂不进行）。

腰围佩戴指导：告知患者腰围需佩戴3个月，避免弯腰、负重（5kg），避免久坐、久站（每次不超过30分钟）。

饮食指导：鼓励进食富含钙、维生素D的食物（如牛奶、豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜等），预防骨质疏松；保持大便通畅，避免用力排便。

并发症预防：指导患者进行踝泵运动、深呼吸咳嗽训练，预防深静脉血栓和肺部感染；定期翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

（四）心理护理

与患者及家属沟通，讲解术后康复过程及预期效果，鼓励患者积极参与康复锻炼；介绍成功案例，增强患者信心；及时解答患者疑问，缓解其焦虑情绪。

四、护理效果评价

疼痛缓解：VAS评分从术前8分降至2分，患者对疼痛控制满意。

活动能力改善：可自主翻身、坐起，能在助行器辅助下行走，Barthel指数评分提升至90分。

知识掌握程度：患者能正确复述康复锻炼方法、腰围佩戴注意事项及饮食要求，掌握程度良好。

并发症预防：无深静脉血栓、压疮、感染等并发症发生。

五、护理难点与讨论

（一）护理难点

康复锻炼的依从性：部分老年