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动静脉造瘘术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，62岁，因“维持性血液透析3年，左前臂动静脉造瘘术后7天”入院。既往有2型糖尿病史15年，高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍等药物。3年前因糖尿病肾病进展至尿毒症期，开始规律血液透析治疗，曾行右侧颈内静脉临时导管置入术，后因导管功能不良改行左前臂自体动静脉内瘘成形术（头静脉-桡动脉端侧吻合）。

主诉

左前臂造瘘处肿胀、疼痛3天，伴局部皮肤温度升高。

现病史

患者7天前于我院血管外科行左前臂动静脉造瘘术，术后第4天开始出现造瘘侧前臂肿胀，范围约10cm×8cm，局部皮肤发红，触痛明显，皮温较对侧高约1℃。无发热、寒战，无胸闷、气促，无肢体麻木。为进一步诊治收入我科。

查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。左前臂造瘘处可见一长约4cm手术瘢痕，瘢痕周围皮肤红肿，范围约12cm×9cm，触之质硬，压痛（+），皮温37.5℃（对侧36.2℃）。内瘘震颤减弱，可闻及低调连续性杂音。左上肢末梢血运良好，手指活动正常，无感觉异常。

辅助检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白92g/L。

血生化：血肌酐780μmol/L，尿素氮28mmol/L，血糖6.8mmol/L。

左前臂超声：造瘘口血流通畅，吻合口直径约4mm，周围软组织水肿，未见血栓形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

内瘘功能

震颤：造瘘处震颤较前减弱，提示可能存在局部水肿压迫或血流动力学改变。

杂音：连续性杂音存在，但音调降低，需警惕吻合口狭窄或血栓风险。

局部症状

肿胀：肿胀范围扩大，皮肤张力增高，可能影响内瘘血流及患者舒适度。

疼痛：VAS评分5分（中度疼痛），影响患者睡眠及日常活动。

感染风险：局部红肿、皮温升高，虽白细胞计数正常，但需密切监测感染迹象。

全身状况

贫血：血红蛋白92g/L，需关注透析充分性及营养状况。

高血压：血压控制尚可，但需警惕血压波动对内瘘的影响（高血压可能增加内瘘破裂风险，低血压则易导致血栓）。

（二）心理-社会评估

患者因内瘘肿胀担心影响透析效果，出现焦虑情绪，反复询问“内瘘会不会废了”“以后还能不能透析”。家属对术后护理知识了解不足，存在护理操作不规范的风险（如过度压迫造瘘侧肢体）。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

1.内瘘功能障碍风险

局部水肿、血栓形成、吻合口狭窄

维持内瘘通畅，震颤、杂音恢复正常

2.疼痛（中度）

手术创伤、局部炎症反应

疼痛缓解至VAS评分≤3分

3.皮肤完整性受损风险

局部红肿、感染、摩擦刺激

皮肤红肿消退，无破溃、感染加重

4.焦虑

担心内瘘功能及透析预后

患者情绪稳定，能正确应对术后不适

5.知识缺乏

对造瘘术后护理、并发症预防知识不了解

患者及家属掌握内瘘自我护理要点

三、护理措施及依据

（一）内瘘功能维护

体位管理

措施：指导患者抬高左上肢，高于心脏水平20°~30°，避免长时间下垂或受压（如睡觉时压迫造瘘侧肢体）。

依据：抬高患肢可促进静脉回流，减轻局部水肿，降低水肿对吻合口血流的压迫，维持内瘘通畅。

局部观察与监测

措施：每2小时触摸造瘘处震颤，听诊杂音，观察肿胀范围、皮肤颜色及温度变化，做好记录。

依据：震颤和杂音是判断内瘘通畅的重要指标，早期发现异常可及时干预，预防血栓或狭窄进展。

避免血管受压

措施：禁止在造瘘侧肢体测量血压、抽血、输液，避免穿紧身衣物、佩戴手表或手链，提重物（≤5kg）。

依据：血管受压会导致血流减慢，增加血栓形成风险，影响内瘘使用寿命。

（二）症状护理

疼痛管理

措施：

局部冷敷：术后72小时内使用冰袋冷敷（每次15~20分钟，每日3~4次），减轻炎症反应和疼痛。

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察用药后疼痛缓解情况。

依据：冷敷可收缩血管，减少局部充血水肿；非甾体抗炎药能有效缓解中度疼痛，且对血小板功能影响较小（避免使用阿司匹林等抗血小板药物，以防出血）。

肿胀护理

措施：除抬高患肢外，每日用50%硫酸镁湿敷造瘘处（每次20分钟，每日3次），促进局部消肿。

依据：硫酸镁具有高渗作用，可减轻组织水肿，缓解皮肤张力，改善局部血液循环。

感染预防

措施：保持造瘘处皮肤清洁干燥，避免抓挠或摩擦红肿部位；遵医嘱使用莫匹罗星软膏外涂，每日2次。

依据：局部皮肤屏障受损时易继发感染，外用抗生素软膏可预防细菌定植，降低感染风险。

（三）心理护理

措施：主动与患者沟通，解释肿胀、疼痛是术后常见反应，目前内瘘血流尚通畅，通过护理干预可逐渐缓解；鼓励患者表达内心担忧，给予心理支持；邀请同病房内瘘恢复良好的患者分享经验，增强其信心。

依据：焦虑情绪会影响患者的治疗依从性和身体恢复，心理支持