右锁骨术后感染vsd护理个案.docVIP

右锁骨骨折术后感染行VSD治疗的个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“右锁骨骨折术后2周，伤口红肿渗液1周”入院。患者2周前因车祸致右锁骨中段骨折，在当地医院行切开复位钢板内固定术，术后伤口愈合不良，1周前出现伤口红肿、疼痛加剧，并伴有脓性渗液，体温波动在38.5℃左右。入院查体：右锁骨区域皮肤红肿明显，局部皮温升高，伤口可见约3cm×2cm大小的破溃，有黄色脓性分泌物渗出，按压周围组织有波动感，右上肢活动受限。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白105mg/L。X线片示右锁骨骨折端对位对线良好，钢板位置正常，周围软组织肿胀。诊断为右锁骨骨折术后感染。

二、护理评估

2.1生理评估

疼痛：患者主诉伤口疼痛剧烈，NRS评分8分，疼痛主要集中在右锁骨区域，活动时疼痛加剧。

体温：患者入院时体温38.5℃，存在发热症状。

伤口情况：伤口红肿、渗液，有脓性分泌物，提示感染严重。

营养状况：患者因疼痛和感染，食欲减退，进食量减少，体重较术前下降2kg，存在营养不良风险。

活动能力：右上肢因疼痛和伤口限制，活动范围明显缩小，生活部分自理。

2.2心理评估

患者因术后感染，担心治疗效果和恢复时间，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。

2.3社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心疾病影响工作和家庭经济，存在一定的社会压力。

三、护理问题与护理目标

3.1护理问题

发热：与伤口感染有关。

疼痛：与伤口炎症刺激和VSD负压吸引有关。

营养失调：低于机体需要量，与感染消耗和食欲减退有关。

焦虑：与担心治疗效果和预后有关。

知识缺乏：缺乏VSD治疗相关知识和术后康复知识。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、VSD敷料固定有关。

3.2护理目标

患者体温恢复正常，感染得到有效控制。

患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。

患者营养状况改善，体重逐渐恢复。

患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗。

患者掌握VSD治疗相关知识和术后康复知识。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

四、护理措施

4.1感染控制护理

伤口护理：协助医生进行伤口清创，彻底清除坏死组织和脓性分泌物。清创后使用VSD敷料覆盖伤口，连接负压吸引装置，保持负压在-125至-450mmHg之间。观察VSD敷料是否塌陷、有无漏气，引流液的颜色、性质和量。如发现引流液突然增多或颜色异常，及时报告医生。

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并遵医嘱使用抗生素治疗。

抗生素使用：严格按照医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。注意药物的配伍禁忌和输注速度。

4.2疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物效果和不良反应。

非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。通过听音乐、看电视等方式分散注意力，缓解疼痛。

VSD负压调整：根据患者疼痛情况，适当调整VSD负压吸引压力，避免负压过大加重疼痛。

4.3营养支持护理

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，增加进食量。

营养补充：如患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。

营养监测：定期监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

4.4心理护理

沟通交流：加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

疾病知识讲解：向患者讲解VSD治疗的原理、过程和注意事项，以及术后康复的重要性，增强患者治疗信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，减轻患者的心理压力。

4.5知识宣教

VSD治疗知识：向患者和家属讲解VSD敷料的更换时间、负压吸引的注意事项、引流液的观察方法等。

术后康复知识：指导患者进行右上肢的功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，避免关节僵硬。告知患者康复锻炼的重要性和方法，鼓励患者积极配合。

出院指导：告知患者出院后的注意事项，如伤口护理、饮食调理、康复锻炼等，定期复查。

4.6皮肤护理

体位护理：协助患者定时翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是伤口周围皮肤，避免感染。

VSD敷料固定：妥善固定VSD敷料，避免敷料移位或脱落，防止皮肤损伤。

五、护理效果评价

5.1感染控制

经过1周的治疗和护理，患者体温恢复正常，伤口红肿消退，渗液明显减少，脓性分泌物消失。实验室检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白15mg/L，感染得到有效控制。

5.2疼痛缓解

患者疼痛明显减轻，NRS评分降至2分以下，能够耐受日常活动。

5.3营养改善

患者食欲逐渐恢复，进食量增加，体重较入院时增加1kg，营