股骨颈骨折取钉术后护理个案.docVIP

股骨颈骨折取钉术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月17日

主诉：左股骨颈骨折内固定术后12个月，拟行内固定取出术。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

术前检查：X线片示左股骨颈骨折愈合良好，骨折线模糊，内固定物位置正常；血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg；术后2小时血压波动于130-142/80-88mmHg，生命体征平稳。

手术切口：左髋部外侧纵行切口，长约6cm，敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿、淤青，局部压痛（±）。

肢体功能：左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤温度正常；左髋关节主动活动受限（因疼痛不敢活动），被动活动时患者诉轻度疼痛；左下肢肌力3级（因术后卧床及疼痛影响），右下肢肌力5级。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后即刻疼痛评分为6分（中度疼痛），患者表现为皱眉、辗转不安，偶有呻吟。

其他：术后6小时未排气，无恶心、呕吐；留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约300ml；术后未进食，口渴明显。

（二）心理-社会评估

患者因术后疼痛及担心再次骨折，表现为焦虑、紧张，反复询问“什么时候能下床”“会不会留下后遗症”；家属陪伴在旁，但对术后护理知识了解不足，存在照护压力。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、切口刺激有关

护理目标：术后24小时内患者疼痛评分降至3分以下，舒适感提升。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱术后6小时内给予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（q12h），6小时后改为口服塞来昔布胶囊200mg（qd）；用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若NRS评分仍≥4分，报告医生调整镇痛方案。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者取仰卧位，在左下肢腘窝处垫软枕，保持髋关节轻度屈曲（15-30°），减轻切口张力；避免患侧卧位，防止压迫切口。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，或进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，口慢呼气5秒，重复10次为1组，每小时1组），转移对疼痛的关注。

冷敷疗法：术后48小时内，在切口周围（避开敷料）用冰袋冷敷，每次15-20分钟，每4小时1次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛观察：每2小时评估疼痛评分、性质及伴随症状，记录镇痛效果，及时调整护理措施。

护理效果：术后12小时，患者疼痛评分降至3分（轻度疼痛）；术后24小时，疼痛评分维持在2分以下，可安静休息。

（二）焦虑：与担心术后康复效果、再次骨折有关

护理目标：术后48小时内患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释手术情况（如“内固定已经顺利取出，骨折愈合得很好，只要配合康复训练，很快就能恢复正常活动”），缓解其对预后的担忧；倾听患者诉求，给予情感安慰，如“您现在的感受很正常，我们会一直陪着您”。

知识宣教：向患者及家属发放《股骨颈骨折取钉术后康复手册》，讲解术后卧床注意事项、康复训练步骤及预期效果；用图片展示髋关节活动的正确姿势，避免患者因“怕疼”“怕骨折”而不敢活动。

家属协同：指导家属多鼓励患者，协助患者完成简单的床上活动（如翻身），增强患者的安全感和信心。

护理效果：术后48小时，患者能主动询问康复训练方法，焦虑情绪明显缓解，面部表情放松。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关

护理目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位管理：每2小时协助患者翻身1次（翻身时保持躯干呈直线，避免髋关节过度屈曲、内收），翻身时在骨隆突处（如骶尾部、足跟）垫气垫圈或减压贴，减轻局部压力。

皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥；观察骶尾部、足跟等部位皮肤颜色、温度及有无红肿，若出现皮肤发红，增加翻身频率至每1小时1次，并局部涂抹赛肤润保护皮肤。

营养支持：指导患者术后6小时流质饮食（如米汤、藕粉），排气后过渡至半流质（如粥、烂面条），逐渐增加蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼肉）和维生素（新鲜蔬菜、水果）的摄入，促进皮肤修复。

护理效果：住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损。

（四）潜在并发症：切口感染、深静脉血栓（DVT）

1.切口感染

护理目标：住院期间切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常。

护理措施：

严格无菌操作：更换切口敷料时戴无菌手套，遵循“消毒-换药-覆盖”的无菌流程，观察切口愈合情况，若