糖尿病危象护理个案.docVIP

2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“口渴、多饮、多尿加重伴恶心呕吐3天，意识模糊1小时”入院。患者有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）控制血糖，但未规律监测血糖及复诊。3天前因家庭聚餐进食大量油腻食物及饮酒后，出现口渴、多饮、多尿症状明显加重，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，并伴有恶心、呕吐胃内容物数次，未予重视及治疗。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂急诊入院。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，BMI28.5kg/m2。神志模糊，烦躁不安，呼吸深大，有烂苹果味。皮肤弹性差，口唇干燥。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：随机血糖32.5mmol/L；血酮体5.8mmol/L；血气分析：pH7.12，PaCO?28mmHg，HCO??10mmol/L，BE-18mmol/L；血常规：WBC12.5×10?/L，N85%；电解质：Na?130mmol/L，K?5.8mmol/L，Cl?98mmol/L；肾功能：Cr125μmol/L，BUN8.5mmol/L。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），蛋白质（+）。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（DKA），电解质紊乱（低钠血症、高钾血症），轻度肾功能损害。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者确诊2型糖尿病8年，长期口服二甲双胍治疗，但未规律监测血糖，对糖尿病相关知识了解甚少。否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认药物过敏史。

生活习惯：患者饮食不规律，喜食高糖、高脂食物，有饮酒习惯，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml。缺乏运动，每日运动量不足30分钟。

家族史：父亲患有2型糖尿病。

（二）身体评估

生命体征：体温正常，脉搏增快，呼吸深大，血压偏低，提示患者可能存在脱水及循环功能障碍。

意识状态：意识模糊，烦躁不安，对光反射迟钝，提示中枢神经系统受抑制。

皮肤黏膜：皮肤弹性差，口唇干燥，提示中度脱水。

呼吸系统：呼吸深大，有烂苹果味，为DKA特征性表现，系体内酮体堆积导致代谢性酸中毒，刺激呼吸中枢引起。

消化系统：恶心、呕吐，可能与酸中毒及电解质紊乱有关。

实验室检查：高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、电解质紊乱及轻度肾功能损害，均支持DKA诊断。

（三）心理-社会评估

患者因突然发病且病情较重，对疾病预后感到担忧，存在焦虑情绪。家属对疾病相关知识了解不足，表现出紧张和恐惧。

三、护理问题

体液不足：与大量水分丢失（多尿、呕吐）及摄入减少有关。

电解质紊乱：与酮症酸中毒导致的电解质丢失及代谢紊乱有关。

气体交换受损：与代谢性酸中毒导致的呼吸加深加快有关。

意识障碍：与严重酸中毒、电解质紊乱及脑缺氧有关。

焦虑：与病情危急、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病及DKA的预防、治疗和自我管理知识。

四、护理目标

患者在48小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量恢复正常。

患者电解质紊乱得到纠正，血钠、血钾等指标恢复至正常范围。

患者呼吸频率、节律恢复正常，血气分析指标改善。

患者意识状态逐渐恢复，神志清楚，对答切题。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握糖尿病及DKA的相关知识，能够进行自我管理。

五、护理措施

（一）急救护理

立即建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。选择粗直的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，确保输液通畅。

快速补液：遵医嘱给予生理盐水快速静脉滴注，最初2小时内输入1000-2000ml，以迅速纠正脱水和休克。之后根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液速度，一般每4-6小时输入1000ml。对于老年患者或心肾功能不全者，应密切监测心肺功能，避免输液过快导致肺水肿。

小剂量胰岛素治疗：采用持续静脉输注小剂量胰岛素（0.1U/kg·h），使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降。每1-2小时监测血糖一次，根据血糖变化调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱将生理盐水改为5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素（一般按糖:胰岛素=3-4g:1U），以防止低血糖发生。

纠正电解质紊乱：

补钾：患者入院时血钾偏高，但随着补液和胰岛素治疗，血钾会迅速下降，因此需及时补钾。在开始胰岛素治疗和患者有尿（尿量30ml/h）后，遵医嘱静脉补钾，一般每小时补钾10-2