胸腰椎骨折的护理诊断及个案.docVIP

胸腰椎骨折个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“高处坠落致腰背部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月12日入院。患者3小时前在工地搬运材料时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍等。由工友紧急送至我院急诊科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动卧位。腰背部后凸畸形，L1-L2棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限。双下肢皮肤感觉减退（以大腿后侧及小腿外侧为著），双下肢肌力Ⅲ级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎X线片示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3；腰椎CT示L1椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管约1/4；腰椎MRI示L1椎体骨折伴脊髓圆锥轻度受压，未见明显水肿信号。

入院诊断：1.腰椎骨折（L1，爆裂性）；2.脊髓圆锥损伤（轻度）。

治疗方案：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年10月14日在全麻下行“L1椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术”。术后予预防感染、脱水消肿、营养神经、止痛等对症支持治疗。

二、护理诊断

根据患者的病情及术后恢复情况，结合护理评估，提出以下护理诊断：

（一）疼痛：与骨折、手术创伤及术后组织水肿有关

患者术后主诉腰背部及手术切口疼痛，VAS评分6