结膜色素痣切除护理个案.docVIP

结膜色素痣切除术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：32岁

职业：中学教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：右眼白眼球外侧出现黑色斑块5年，近半年逐渐增大，影响外观，无明显疼痛、畏光、流泪等不适。

既往史

无眼部疾病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。

专科检查

视力：右眼1.0，左眼1.0

裂隙灯检查：右眼颞侧球结膜可见一约3mm×4mm大小的黑色色素痣，边界清晰，表面光滑，无血管长入，未累及角膜缘及睑结膜；左眼未见明显异常。

眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg

眼底检查：双眼视网膜、黄斑区未见异常。

诊断

右眼结膜色素痣

手术方案

右眼结膜色素痣切除术（局部麻醉）

二、术前护理

术前护理的核心目标是缓解患者焦虑、确保手术安全及提升患者配合度，主要围绕心理干预、术前准备及健康宣教展开。

（一）心理护理

患者因色素痣位于眼部明显位置，长期存在外观困扰，同时对眼部手术存在恐惧（担心影响视力、留疤），入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。护理措施包括：

一对一沟通：责任护士每日与患者交流20分钟，用通俗语言解释手术原理——“手术是在结膜表面切除色素痣，不会碰到眼球内部的晶状体或视网膜，对视力没有影响”，并展示类似手术的恢复案例照片（经患者同意），缓解其对“失明”的担忧。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日3次，每次10分钟，帮助其缓解术前紧张情绪。

家庭支持：鼓励患者丈夫陪同入院，通过家属的情感支持增强患者信心。术前1日患者SAS评分降至45分（正常范围）。

（二）术前准备

眼部准备

术前3日遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，每次1滴，预防术后感染；

术前1日剪右眼睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊，避免睫毛上的细菌污染手术区域；

术前1小时用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，确保手术视野清晰。

全身准备

协助完成血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等检查，结果均正常；

术前禁食8小时、禁饮4小时，预防术中呕吐导致窒息；

更换手术衣，去除眼部化妆品、首饰及隐形眼镜，长发患者将头发扎成马尾。

（三）健康宣教

重点向患者及家属讲解术前配合要点：

手术时需保持头部固定，避免突然转动；

局部麻醉可能有轻微胀痛感，属正常现象，如有不适可举手示意，不可随意说话或移动；

术后需用纱布覆盖右眼24小时，期间避免揉眼、低头弯腰等动作。

三、术中护理

术中护理需密切关注患者生命体征及眼部情况，确保手术顺利进行，同时给予心理支持。

（一）手术环境准备

手术在眼科专用手术室进行，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%，提前30分钟开启层流净化系统，减少空气中的细菌浓度。

（二）术中配合

体位护理：协助患者取平卧位，头部略偏向左侧（方便术者操作右眼），用约束带轻轻固定头部（避免过紧导致不适），双手自然放在身体两侧。

生命体征监测：全程监测心率、血压、血氧饱和度，患者术中血压维持在110~125/70~85mmHg，心率65~75次/分，血氧饱和度99%~100%，生命体征平稳。

眼部观察：密切观察手术区域出血情况，及时用无菌棉签擦拭少量渗血，确保术野清晰；观察患者眼部有无胀痛、流泪等异常，若出现剧烈疼痛立即告知术者。

心理支持：术中通过轻拍患者肩部、轻声说“放松，手术很顺利”等方式给予鼓励，避免患者因紧张导致头部移动。

（三）手术过程（简述）

术者用利多卡因行结膜下局部麻醉后，沿色素痣边缘2mm处剪开结膜，完整剥离色素痣组织（送病理检查），用8-0可吸收缝线缝合结膜切口，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，覆盖无菌纱布。手术历时25分钟，过程顺利。

四、术后护理

术后护理是预防并发症、促进伤口愈合的关键，需围绕眼部观察、疼痛管理、并发症预防及生活指导展开，分为急性期（术后0~24小时）、**恢复期（术后1~7天）及出院过渡期（术后7天~1个月）**三个阶段。

（一）急性期护理（术后0~24小时）

核心是观察伤口情况及缓解疼痛。

眼部观察

每2小时观察1次右眼敷料：有无渗血、渗液，若渗血量多（浸湿敷料1/3以上）需及时报告医生；

观察患者有无眼痛、畏光、流泪等症状，用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度：术后2小时患者NRS评分3分（轻度疼痛），给予冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，敷于右眼敷料外，每次15分钟，间隔30分钟），1小时后疼痛缓解至1分；

术后24小时拆除敷料，检查结膜切口：缝线在位，无裂开，结膜轻度充血（属正常反应），角膜透明，前房深度正常，无积血。

体位与活动指导

术后6小时内取平卧位，头部略抬高15°，避免低头弯腰，防止眼部充血或伤口裂开；

6小时后可在床上轻微活动（如翻身、坐起），但避免剧烈运动（如起床时突然坐起）。

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