上唇系带术后护理查房.docVIP

上唇系带修整术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：口腔科病房3床

患者信息：患儿，男，5岁，因“上唇系带过短伴附着异常”于昨日在全麻下行“上唇系带修整术”

主查人：张护士长

参加人员：责任护士李护士、实习护士王护士、轮转护士刘护士

二、病例汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患儿因家长发现其“上唇上翘，上门牙间隙宽大”就诊，口腔检查示：上唇系带附着于两中切牙之间的牙龈乳头顶端，系带粗短，牵拉上唇时可见两中切牙间牙龈苍白，诊断为“上唇系带过短”。术前完善血常规、凝血功能等检查，未见明显异常，ASA分级Ⅰ级。

（二）手术情况

患儿于昨日14:30在全麻下行“上唇系带修整术”，手术时长约25分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。

（三）术后病情

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，均平稳。

伤口情况：上唇系带处可见一约0.8cm×0.5cm的纵向切口，以可吸收线间断缝合3针，伤口无渗血，周围组织轻度肿胀，无明显淤血。

饮食情况：术后6小时已少量多次给予温凉流质饮食（如牛奶、米汤），患儿无吞咽困难及疼痛哭闹。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法评估，患儿安静，面部表情放松，无哭闹，评分为0分。

用药情况：遵医嘱给予头孢克洛干混悬剂口服预防感染，每日3次，每次0.125g；复方氯己定含漱液（稀释后）漱口，每日4次。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理功能

呼吸：平稳，无呼吸困难。

循环：血压、心率稳定。

消化：食欲尚可，无恶心呕吐。

伤口：愈合良好，无感染迹象。

心理状态

患儿因年龄较小，对医院环境及医护操作存在一定恐惧，但在家长及护士的安抚下情绪稳定。

家长对术后护理知识了解不足，存在焦虑情绪，担心伤口愈合及瘢痕形成。

社会支持

家长陪伴在侧，能积极配合护理工作。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

1.有感染的风险

手术切口存在，儿童口腔卫生自理能力差

术后7天内伤口无红肿、渗液，体温正常

2.知识缺乏

家长对术后饮食、口腔护理及病情观察知识不了解

家长能掌握术后护理要点，主动配合护理

3.潜在并发症：出血

手术切口未完全愈合，儿童可能因哭闹、碰撞导致伤口裂开

术后24小时内伤口无活动性出血

四、护理措施与效果评价

（一）针对“有感染的风险”

口腔护理

指导家长用稀释后的复方氯己定含漱液（1:1温水稀释）为患儿漱口，每日4次，每次含漱1分钟。对于不配合漱口的患儿，可用无菌棉签蘸取含漱液轻轻擦拭口腔及伤口周围。

饭后及时用温水清洁口腔，避免食物残渣残留。

饮食护理

术后6小时内给予温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁（非酸性）等，避免过热、过硬及刺激性食物。

术后第2-3天可过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。

术后1周内避免食用坚果、薯片等坚硬食物，防止摩擦伤口。

伤口观察

每日观察伤口有无红肿、渗液、异味，如发现异常及时报告医生。

避免患儿用手或玩具触碰伤口，防止交叉感染。

效果评价：目前伤口无感染迹象，家长能正确执行口腔护理及饮食管理。

（二）针对“知识缺乏”

健康教育

口头讲解：向家长详细讲解术后护理要点，包括饮食、口腔护理、用药方法及病情观察。

书面指导：发放《上唇系带术后护理须知》，内容包括：

饮食原则：温凉、细软、易消化。

口腔护理方法：含漱液的使用及口腔清洁频率。

用药指导：抗生素的服用时间、剂量及注意事项。

复诊时间：术后7天拆线（如使用不可吸收线则无需拆线），如有异常随时就诊。

心理支持

鼓励家长多陪伴患儿，通过讲故事、玩玩具等方式分散其注意力，减轻恐惧。

向家长说明术后伤口肿胀是正常现象，一般3-5天可消退，缓解其焦虑情绪。

效果评价：家长已掌握术后护理要点，能复述饮食及口腔护理方法。

（三）针对“潜在并发症：出血”

体位护理

术后6小时内取半卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。

避免剧烈活动，如跑跳、哭闹等，防止伤口裂开出血。

病情观察

术后24小时内密切观察伤口有无渗血，如发现伤口有新鲜血液渗出，立即用无菌纱布按压止血，并报告医生。

观察患儿有无频繁吞咽动作，警惕口内出血。

应急处理

备好急救物品，如无菌纱布、止血药等。

效果评价：术后24小时内伤口无活动性出血，患儿情绪稳定。

五、护士长总结与指导

（一）肯定与表扬

本次护理工作准备充分，责任护士对患儿的病情掌握全面，护理措施到位，家长满意度高。特别是在口腔护理和饮食指导方面，能结合儿童的特点，采取了切实可行的方法。

（二）存在不足与改进

不足：对患儿家长的心理护理可进一步加强，部分家长仍对伤口愈合存在顾虑。

改进措施：

制作图文并茂的术后护理手册，增加伤口愈合过程的图片，让家长更直观地了解恢复