唇裂术后锋线处护理查房.docVIP

先天性唇裂术后伤口护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患儿，男，3月龄，因“先天性左侧完全性唇裂”入院，于2025年12月15日在全麻下行“左侧唇裂修复术”，术后第3天。

主诉：患儿家长诉伤口处有少量渗血，喂奶时哭闹明显。

现病史：患儿出生后即发现左侧唇裂，裂隙自红唇缘延伸至鼻底，影响吸吮功能。术前完善相关检查，无手术禁忌证。术后安返病房，给予禁食、补液、抗感染等治疗。术后第1天伤口敷料干燥，无渗血；术后第2天拆除唇部包扎敷料，见伤口对合良好，有少量淡黄色渗出液；术后第3天患儿家长发现伤口处有少量新鲜渗血，遂请护理查房。

既往史：无特殊疾病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，体重5.2kg。左侧唇部伤口可见缝线在位，对合尚可，伤口边缘有少量渗血及红肿，无脓性分泌物。患儿精神状态尚可，哭闹时伤口渗血增多。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：伤口位于左侧唇部，长约2.5cm，缝线为可吸收线，共12针。伤口边缘红肿，有少量新鲜渗血，无明显异味。

生命体征：体温正常，脉搏、呼吸平稳，无发热等感染迹象。

营养状况：患儿因唇裂影响吸吮，术前以奶瓶喂养为主，术后禁食6小时后改为滴管喂养，目前每日奶量约600ml，体重较术前无明显变化。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评估量表，患儿哭闹时面部表情痛苦，腿部伸直，活动度增加，疼痛评分为4分（中度疼