病毒性丙肝护理个案.docVIP

病毒性丙型肝炎患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：个体经营者

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：病毒性丙型肝炎（慢性，活动期）

二、病史

1.主诉

反复乏力、食欲减退伴右上腹隐痛3个月，加重1周。

2.现病史

患者3个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每餐进食量较前减少约1/3，偶有右上腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，无恶心、呕吐、黄疸、发热等症状。自行服用“护肝片”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，乏力明显，无法正常工作，遂来我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）280U/L，谷草转氨酶（AST）160U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L；丙肝抗体（抗-HCV）阳性，HCVRNA定量：5.2×10^6IU/mL；腹部B超提示：慢性肝损伤。门诊以“病毒性丙型肝炎（慢性，活动期）”收入我科。

3.既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙肝、甲肝等其他肝炎病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

4.个人史

有吸烟史20年，平均每日10支；饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两。否认药物过敏史，否认不洁性生活史。

5.家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

三、护理评估

1.身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压