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肺段切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月25日

主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷1月余，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷，无胸痛、咯血、发热等不适。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰量增多，偶有痰中带血丝，遂至我院就诊。胸部CT示：左肺上叶尖后段占位性病变，考虑周围型肺癌可能，伴左肺上叶阻塞性肺炎。为进一步治疗收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，已戒烟1年。饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒1年。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健在。

入院诊断：左肺上叶占位性病变：周围型肺癌？左肺上叶阻塞性肺炎；高血压病2级（很高危）。

治疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2025年6月15日在全麻下行胸腔镜下左肺上叶尖后段切除术+纵隔淋巴结清扫术。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛、化痰等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，偶有痰中带血丝。双肺呼吸音粗，左肺上叶可闻及少许湿啰音。

循环系统：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心理社会评估：患者因担心疾病预后及手术风险，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。家属对患者病情较为关心，能给予一定的心理支持。

辅助检查评估

胸部CT：左肺上叶尖后段见一大小约2.5cm×2.0cm的占位性病变，边界欠清，可见分叶及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化。左肺上叶支气管受压变窄，远端肺组织见斑片状高密度影。纵隔内未见明显肿大淋巴结。

肺功能检查：FEV?/FVC75%，FEV?2.8L（预计值3.5L，占预计值80%），DLco70%（预计值80%，占预计值87.5%），提示轻度通气功能障碍。

实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CYFRA21-13.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），NSE12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。

（二）术后护理评估

术后即刻评估

生命体征：T36.5℃，P95次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?92%（面罩吸氧5L/min）。

意识状态：全麻未醒，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

伤口及引流情况：左侧胸部可见3个胸腔镜手术切口，分别为1cm、1cm、3cm，切口敷料干燥，无渗血渗液。左侧胸腔闭式引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约50ml。

管道情况：留置尿管一根，尿液清亮，量约100ml。外周静脉留置针一根，在位通畅。

术后24小时内评估

生命体征：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP138/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神差，诉伤口疼痛，VAS评分7分。

呼吸系统：呼吸浅快，偶有咳嗽，咳痰无力，痰液黏稠，不易咳出。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，未闻及明显湿啰音。

循环系统：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

伤口及引流情况：左侧胸部手术切口敷料干燥，无渗血渗液。左侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约200ml。

管道情况：尿管通畅，尿液清亮，量约800ml。外周静脉留置针在位通畅。

心理状态：患者因伤口疼痛及担心病情，情绪烦躁，焦虑情绪较前加重。

术后3-7天评估

生命体征：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神好转，伤口疼痛缓解，VAS评分3分。

呼吸系统：咳嗽有力，痰液易咳出，痰量减少。双肺呼吸音清，左肺呼吸音较前增强。

循环系统：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

伤口及引流情况：左侧胸部手术切口愈合良好，无红肿、渗液。左侧胸腔闭式引流管于术后第3天拔除。

管