痔疮肛乳头术后护理查房.docVIP

痔疮合并肛乳头肥大术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：肛肠外科3床

住院号：202512003

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月22日

诊断：混合痔（Ⅲ度）、肛乳头肥大（3枚）

主诉：

反复便血伴肛门肿物脱出5年，加重1周。

现病史：

患者5年前无明显诱因出现排便时肛门肿物脱出，便后可自行回纳，偶伴点滴状便血，色鲜红，无疼痛及黏液脓血便。近1周因饮食辛辣后症状加重，肿物脱出后需用手回纳，便血次数增多，伴肛门坠胀感，遂来我院就诊。门诊以“混合痔、肛乳头肥大”收入院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

术前检查：

血常规：血红蛋白130g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L，凝血功能正常。

肝肾功能：未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

肛门指检：肛门括约肌功能正常，齿状线处可触及3枚黄豆大小质硬肿物，无压痛，指套无血染。

肛门镜检查：直肠黏膜光滑，齿状线上方可见3个痔核脱出，表面充血水肿，齿状线处可见3枚灰白色肛乳头，最大约0.8cm×0.6cm。

手术方式：

在腰麻下行混合痔外剥内扎术+肛乳头切除术。术中完整切除3枚肛乳头，对3个痔核行外剥内扎处理，手术过程顺利，出血约20ml，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：肛门敷料清洁干燥，无渗血渗液，肛门周围皮肤无红肿。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为3分（轻度疼痛）。

排尿情况：术后6小时自行排尿，尿量约300ml，无尿频、尿急、尿痛。

饮食情况：术后6小时开始进流质饮食，无腹胀、腹痛等不适。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。

伤口情况：

敷料：肛门敷料清洁干燥，无渗血渗液。

伤口外观：肛门周围皮肤无红肿，未见明显水肿。

疼痛：NRS评分3分，患者主诉肛门轻微胀痛，可忍受。

排泄情况：

排尿：术后6小时自行排尿，尿量正常，无排尿困难。

排便：术后未排便，患者主诉有便意，但因害怕疼痛不敢排便。

饮食情况：

术后6小时开始进流质饮食，如米汤、藕粉等，进食量约200ml，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

睡眠情况：

患者夜间睡眠尚可，偶因伤口轻微疼痛影响睡眠质量。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对术后恢复情况较为担心，尤其是担心伤口愈合不良、排便疼痛及复发等问题，存在轻度焦虑情绪。

社会支持：

患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

知识掌握程度：

患者对术后饮食、排便、伤口护理等知识了解较少，需要加强健康宣教。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关

护理目标：患者疼痛评分≤2分，能舒适休息。

护理措施：

体位护理：指导患者采取侧卧位或平卧位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

疼痛观察：每4小时评估患者疼痛程度，观察疼痛性质、持续时间及伴随症状，及时记录并报告医生。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，或双氯芬酸钠栓50mg塞肛，每日1次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、缓慢腹式呼吸等放松训练，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。

避免诱发因素：

保持大便通畅，避免便秘导致排便时伤口疼痛加剧。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止伤口牵拉引起疼痛。

（二）便秘：与术后进食少、活动减少、害怕排便疼痛有关

护理目标：患者术后48小时内顺利排便，大便质地柔软，排便时无明显疼痛。

护理措施：

饮食指导：

术后6小时开始进流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后第2天开始进半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，逐渐过渡到软食，如米饭、馒头、蔬菜、水果等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉、苹果等，促进肠道蠕动。

活动指导：

术后第1天可在床上适当活动，如翻身、四肢伸展等。

术后第2天可下床活动，如在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量，促进肠道蠕动。

排便指导：

指导患者养成定时排便的习惯，一般在早餐后30分钟左右尝试排便，此时肠道蠕动活跃，有利于排便。

排便时避免久蹲，时间控制在5分钟以内，避免过度用力，防止伤口裂开或出血。

若患者排便困难，遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入或乳果糖口服液15ml口服，软化大便，促进排便。

观察排便情况：观察患者排便时间、次数、大便性状及排便时有无疼痛、出血等情况，及时记录并报告医生。

（三）有出血的风险：与手术创面大