脑出血的关键护理个案.docVIP

脑出血患者个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病病史，有30年吸烟史（每日20支），饮酒史20年（每日白酒约150ml）。

入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

神经系统症状：神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；NIHSS评分12分（意识水平1分、意识内容1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍1分、忽视1分）。

辅助检查：急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约25ml”；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；随机血糖6.8mmol/L。

诊断

左侧基底节区脑出血（高血压性）

高血压病3级（很高危）

二、护理问题与护理目标

基于患者入院时的病情，结合脑出血急性期病理生理特点，确定以下核心护理问题及护理目标：

护理问题

护理目标

1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关

患者意识状态逐渐恢复，