心肌病变的护理个案.docVIP

扩张型心肌病合并心力衰竭患者的个案护理报告

一、患者基本信息与病史

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250415008

入院时间：2025年4月15日

入院诊断：扩张型心肌病、全心衰竭（NYHA分级IV级）、心房颤动、心功能不全性肝损害

（一）现病史

患者因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动（如穿衣、如厕）即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢明显水肿，遂至我院急诊就诊。急诊查心脏彩超示：左心室舒张末期内径68mm（正常＜55mm），左心室射血分数（LVEF）28%（正常＞50%），全心扩大，室壁运动普遍减弱。心电图示：心房颤动，心室率120-140次/分。急诊以“扩张型心肌病、全心衰竭”收入心内科。

（二）既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）。

否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

（三）个人史与家族史

吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年。

饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

父亲因“心脏病”去世（具体