心脏瓣膜置换术后抗凝护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗个案护理

一、患者基本情况

患者男性，65岁，因“活动后胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。入院后经心脏超声检查提示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度狭窄，左心室射血分数（LVEF）45%。完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣生物瓣置换术，手术过程顺利，术后转入心外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术后早期评估（术后0-72小时）

生命体征：术后返回ICU时，患者神志清醒，体温37.8℃，心率85次/分，血压125/75mmHg，呼吸频率18次/分（呼吸机辅助通气），血氧饱和度98%。

伤口及引流情况：胸骨正中切口敷料干燥，纵隔引流管引流出淡血性液体，量约150ml/h；心包引流管引流量约80ml/h。

实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

抗凝治疗启动时机：根据《心脏瓣膜置换术后抗凝治疗中国专家共识》，机械瓣置换术后需终身抗凝，生物瓣置换术后抗凝治疗3-6个月。该患者二尖瓣为机械瓣，主动脉瓣为生物瓣，术后需长期抗凝。术后24小时，患者引流液逐渐减少，纵隔引流管引流量＜50ml/h，心包引流管引流量＜30ml/h，遂于术后24小时开始给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林钠片2.5mg，每日一次。

（二）抗凝治疗期间评估（术后72小时-出院前）

出血风险评估：采用HAS-BLED评分量表评估患者出血风险，患者年龄＞65岁（1分），高血压病史（1分），无肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR波动大、药物或酒精滥用等情况，总分为2分，属于出血风险中等人群。

栓塞风险评估：采用CHADS?评分量表评估患者栓塞风险，患者年龄＞75岁（1分），高血压病史（1分），无心力衰竭、糖尿病、卒中史，总分为2分，属于栓塞风险中等人群。

INR监测：术后第3天开始监测INR，初始值为1.2；术后第5天INR升至1.5；术后第7天INR为1.8；术后第10天INR达到2.2，达到机械瓣置换术后抗凝目标范围（INR2.0-3.0）。

药物相互作用评估：患者术后服用硝苯地平控释片控制血压，华法林与硝苯地平存在相互作用，硝苯地平可增强华法林的抗凝作用，需密切监测INR变化。

（三）出院前评估

INR稳定性：出院前连续3天监测INR，分别为2.1、2.3、2.2，处于目标范围内且波动较小。

患者及家属认知程度：通过问卷调查评估患者及家属对抗凝治疗的认知程度，包括华法林的作用、INR监测的重要性、出血及栓塞的症状等，患者及家属认知程度良好，能正确回答相关问题。

家庭支持系统：患者家属能够协助患者进行INR监测，并督促患者按时服药。

三、护理措施

（一）抗凝治疗的实施与调整

药物剂量调整：术后第3天，患者INR为1.2，低于目标范围，遵医嘱将华法林钠片剂量增加至3.0mg/d；术后第5天，INR升至1.5，继续维持3.0mg/d；术后第7天，INR为1.8，仍低于目标范围，再次将华法林钠片剂量增加至3.5mg/d；术后第10天，INR达到2.2，达到目标范围，维持3.5mg/d剂量。

低分子肝素钠的停用时机：当患者INR连续2天达到目标范围（2.0-3.0）时，停用低分子肝素钠，单独口服华法林钠片抗凝治疗。该患者术后第12天INR为2.3，连续2天达到目标范围，遂停用低分子肝素钠。

（二）出血并发症的预防与护理

密切观察出血征象：

皮肤黏膜：观察患者皮肤有无瘀斑、瘀点，口腔黏膜有无出血，牙龈有无出血。术后第8天，患者刷牙时出现牙龈少量出血，立即通知医生，监测INR为2.5，处于目标范围内，考虑为华法林抗凝作用引起的轻微出血，指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙，出血症状逐渐缓解。

消化道出血：观察患者有无呕血、黑便、腹痛等症状。术后第10天，患者解黑色成形便，量约100g，立即送检大便潜血试验，结果为阳性。监测INR为2.4，处于目标范围内。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日两次，保护胃黏膜。同时，暂停华法林钠片1次，次日监测INR为2.0，继续给予华法林钠片3.5mg/d。3天后，患者大便颜色恢复正常，大便潜血试验阴性。

颅内出血：观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等症状。术后期间，患者未出现颅内出血征象。

避免出血诱因：

指导患者避免剧烈运动，防止外伤；

避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，以免增加出血风险；

告知患者若出现鼻出血，可采取局部压迫止血，若出血不止，及时