肝硬化失代偿期护理问题及个案.docVIP

肝硬化失代偿期患者的个案护理

一、病例概况

患者男性，58岁，因“反复腹胀、双下肢水肿2月，加重伴意识模糊1天”入院。患者有20年乙型病毒性肝炎病史，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志嗜睡，计算力、定向力下降，扑翼样震颤阳性。全身皮肤黏膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：总胆红素186μmol/L，白蛋白24g/L，凝血酶原时间18秒，血氨120μmol/L，乙肝病毒DNA定量1.2×10^6IU/mL。腹部B超提示肝硬化、大量腹水。诊断为乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期，合并肝性脑病（Ⅱ期）、自发性细菌性腹膜炎。

二、主要护理问题及评估

（一）意识障碍：与血氨升高导致的肝性脑病有关

患者入院时呈嗜睡状态，对时间、地点定向力障碍，无法配合简单指令，扑翼样震颤阳性。护理评估需重点关注意识状态变化，每2小时使用GCS评分量表监测意识水平，同时观察瞳孔大小、对光反射及生命体征。

（二）体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低蛋白血症有关

患者腹部膨隆明显，腹围98cm，双下肢水肿达膝关节，每日尿量约800ml。护理评估需每日测量腹围、体重，准确记录出入量，观察水肿消退情况。同时监测电解质水平，防止低钾、低钠等电解质紊乱。

（三）营养失调：低于机体需要量，与消化吸收障碍、肝功能减退有关

患者近1个月体重下降5kg，血清白蛋白仅24g/L，存在严重低蛋白血症。护理评估需关注患者食欲、进食量及营养摄入情况，定期监测血清蛋白、血红蛋白等营养指标。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒有关

患者全身皮肤黄染，干燥脱屑，双下肢水肿处皮肤张力高，易发生破损。护理评估需每日检查皮肤状况，特别是受压部位及水肿处，观察有无红肿、破损、渗液等。

（五）有感染加重的风险：与机体免疫力下降、肠道菌群移位有关

患者合并自发性细菌性腹膜炎，体温波动在37.5-38.2℃，血常规提示白细胞计数升高。护理评估需密切监测体温变化，观察腹水性质，及时发现感染加重迹象。

三、个案护理措施

（一）肝性脑病的护理

减少氨的产生与吸收

饮食管理：严格限制蛋白质摄入，初期给予无蛋白饮食，待意识清醒后逐渐增加至0.5-1.0g/(kg·d)，以植物蛋白为主（如豆制品），因其含支链氨基酸较多，且能促进肠蠕动，减少氨吸收。

肠道清洁：遵医嘱给予乳果糖口服，每次15-30ml，每日3次，保持大便通畅，每日排便2-3次，粪便pH值维持在5.5左右。必要时用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸）灌肠，禁用肥皂水灌肠，以免加重氨吸收。

抑制肠道细菌：遵医嘱给予甲硝唑或新霉素口服，减少肠道细菌繁殖，从而减少氨的产生。

病情监测

密切观察意识状态变化，若患者出现烦躁不安、嗜睡加重或昏迷，及时报告医生。

监测血氨、电解质、肾功能等指标，及时发现异常并处理。

安全防护

患者意识障碍期间，加床栏保护，必要时使用约束带，防止坠床或自伤。

保持环境安静，避免强光、噪音刺激，减少不必要的操作。

（二）腹水与水肿的护理

体位护理

指导患者卧床休息时抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。

大量腹水者可取半卧位，利于呼吸，但需防止局部皮肤受压。

用药护理

遵医嘱给予利尿剂（如螺内酯联合呋塞米），观察药物疗效及不良反应。利尿剂使用期间，监测体重、腹围及尿量变化，体重每日减轻不宜超过0.5kg，防止电解质紊乱。

静脉输注白蛋白时，注意控制滴速，避免过快引起循环负荷过重。

穿刺护理

若患者腹水明显，需行腹腔穿刺放液时，术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，术中密切观察患者生命体征，术后用腹带加压包扎，记录放液量及腹水性质。

（三）营养支持护理

饮食指导

给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

必要时遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白等。

营养监测

定期监测血清蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估营养改善情况。

鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（四）皮肤护理

皮肤清洁与保湿

每日用温水轻轻擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

皮肤瘙痒时，遵医嘱给予止痒药物（如炉甘石洗剂），避免搔抓，防止皮肤破损。

体位护理

定时翻身、按摩受压部位，每2小时1次，促进血液循环，防止压疮。

水肿部位避免长时间受压，可使用气垫床或软枕支撑。

皮肤观察

每日检查皮肤状况，特别是水肿处、受压部位，若发现皮肤发红、破损，及时处理。

（五）感染预防护理

环境管理

保持病房清洁、安静，定期通风消毒，减少探视人员，防止交叉感染。

病情监测

密切监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告