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一例老年糖尿病足合并感染患者的多学科协作个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：王XX

性别：男

年龄：72岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：左足第1、2趾破溃伴疼痛1月余，加重伴发热3天。

既往史：2型糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍片（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L）；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）。

入院查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。左足第1、2趾可见约2cm×3cm、1.5cm×2cm大小的溃疡创面，创面基底呈灰白色，覆盖大量脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显，皮温升高。双下肢足背动脉搏动减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白112g/L。

血糖：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L。

糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，对万古霉素敏感。

下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，左侧足背动脉血流速度减慢。

足部X线片：左足第1、2趾骨骨质未见明显破坏。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分（重度疼痛），疼痛主要集中在左足创面处，活动时疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠。

营养评估：患者BMI为21.5kg/m2，属于正常范围，但血清白蛋白为32g/L（轻度降低），提示存在轻度营养不良风险。

皮肤完整性评估：左足存在两处溃疡创面，创面感染严重，周围皮肤红肿，存在皮肤完整性受损的风险。

血糖控制评估：患者血糖水平显著升高，HbA1c明显高于正常范围，提示长期血糖控制不佳。

下肢血液循环评估：双下肢足背动脉搏动减弱，下肢血管超声提示动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧足背动脉血流减慢，存在下肢缺血风险。

（二）心理社会评估

患者因足部溃疡疼痛、担心截肢风险，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗和护理缺乏信心。患者家属对疾病认知不足，担心患者预后。

（三）自我管理能力评估

患者糖尿病病史较长，但对糖尿病足的预防和护理知识缺乏了解，日常血糖监测不规律，足部护理措施不到位。

三、护理诊断/问题

疼痛：与创面感染、炎症刺激有关。

皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、感染有关。

体温过高：与创面感染引起的全身炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量：与感染导致的高代谢状态、食欲下降有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、担心截肢有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防和护理相关知识。

有低血糖的风险：与胰岛素治疗、饮食控制不当有关。

有下肢缺血加重的风险：与下肢动脉粥样硬化、血管狭窄有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

创面感染得到控制，分泌物减少，肉芽组织生长良好，创面逐渐愈合。

患者体温恢复正常。

患者营养状况改善，血清白蛋白恢复至正常范围。

患者焦虑、抑郁情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握糖尿病足预防和护理相关知识。

患者未发生低血糖事件。

患者下肢缺血症状得到改善，未发生截肢等严重并发症。

五、护理计划与实施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片（100mgq12h）口服镇痛，必要时给予吗啡注射液（5-10mg）皮下注射。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应（如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等）。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适的体位，避免压迫左足创面。

采用冷敷、热敷（根据创面情况选择，感染急性期避免热敷）、按摩等物理方法缓解疼痛。

通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

创面护理：及时清理创面分泌物，保持创面清洁，减轻炎症刺激，从而缓解疼痛。

（二）创面护理

创面清创：在局部麻醉下，使用生理盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗创面，去除创面坏死组织和脓性分泌物，直至创面基底出现新鲜肉芽组织。清创过程中动作轻柔，避免损伤正常组织。

创面换药：根据创面情况，每日或隔日换药1次。换药时严格遵守无菌操作原则，使用碘伏消毒创面周围皮肤，然后用生理盐水冲洗创面，再用无菌纱布吸干创面水分。对于感染严重的创面，遵医嘱使用0.5%聚维酮碘溶液湿敷创面，每次湿敷30分钟，每日2次。待创面感染控制后，改用湿性愈合敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料等）覆盖创面，促进肉芽组织生长和创面愈合。

抗生素应用：遵医嘱给予万古霉素（1gq12h）静脉滴注抗感染治疗，疗程为2周。用药期间密切观察患者有无皮疹、发热、肾功能损害等不良反应。

足部抬高：指导患者卧床休息时将左足抬高15-30°，促进下肢静