颅底骨折窒息护理个案.docVIP

颅底骨折合并窒息风险患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

颅底骨折（中颅窝为主）

脑脊液鼻漏

脑震荡

吸入性肺炎（待排）

受伤原因：高空作业时不慎坠落，头部撞击地面硬物，当即出现意识模糊、鼻腔流血性液体，伴呕吐1次（呕吐物为胃内容物），由急救车送入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10~15支）。

二、病情发展与临床诊疗经过

（一）急诊评估（入院0.5小时内）

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分+语言5分+运动4分），嗜睡，呼之能应，对答基本切题。

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科体征：

头部：额部可见3cm×2cm头皮血肿，鼻腔持续流出淡血性液体（按压颈静脉时流量增加，提示脑脊液鼻漏），右侧外耳道未见异常分泌物；

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：急诊头颅CT示“中颅窝骨折，蝶窦积血，颅内未见明显血肿”；血常规示WBC11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；血气分析示PaO?88mmHg，PaCO?35mmHg（吸氧状态下）。

（二）入院后病情变化（前72小时）

10月15日20:00（入院后5小时）：患者意识转模糊，GCS评分降至11分（睁眼3分+语言4分+运动4分），鼻腔血性液体量增多，伴频繁呛咳，SpO?波动于88%~90%（吸氧5L/min）。床边胸片提示“双肺下叶斑片状阴影，考虑吸入性肺炎可能”。

10月16日08:00（入院后17小时）：患者出现呕吐2次，呕吐物为咖啡色胃内容物（量约100ml），伴呼吸急促（R28次/分），SpO?最低降至85%。急查血气分析示PaO?82mmHg，PaCO?32mmHg；呕吐物潜血试验阳性。

10月17日12:00（入院后43小时）：意识逐渐转清，GCS评分恢复至13分，鼻腔脑脊液漏量减少，SpO?维持在95%左右（鼻导管吸氧3L/min），未再出现呕吐及呛咳。

10月18日09:00（入院后66小时）：脑脊液鼻漏基本停止，复查头颅CT示“蝶窦积血吸收，颅内无迟发性血肿”；胸片示“双肺下叶阴影较前减轻”。

三、护理评估

（一）生理功能评估

气道与呼吸功能：

风险因素：颅底骨折导致脑脊液鼻漏，鼻腔分泌物及呕吐物易误吸；意识模糊时咳嗽反射减弱，气道自净能力下降；吸烟史导致气道黏膜敏感性增加。

现存问题：频繁呛咳、SpO?下降，双肺下叶斑片状阴影（吸入性肺炎早期表现）。

脑脊液漏护理需求：

中颅窝骨折累及蝶窦，脑脊液鼻漏持续存在，需严格避免颅内压骤升（如用力咳嗽、打喷嚏），预防颅内感染。

营养与代谢：

患者呕吐后食欲下降，且意识模糊期无法经口进食，存在营养摄入不足风险；呕吐物潜血阳性提示应激性胃黏膜损伤，需警惕上消化道出血加重。

皮肤完整性：

患者卧床期间需定期翻身，预防压疮；但颅底骨折患者翻身时需避免头部剧烈活动，增加护理难度。

（二）心理与社会评估

患者受伤后因担心预后（如脑脊液漏是否会遗留后遗症、是否影响后续工作）出现焦虑情绪；家属对“窒息风险”认知不足，存在护理配合度欠佳的可能。

四、主要护理问题

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，确定以下优先护理问题：

有窒息的危险：与脑脊液鼻漏、呕吐物误吸、意识模糊导致咳嗽反射减弱有关。

有颅内感染的危险：与脑脊液鼻漏致颅内与外界相通有关。

气体交换受损：与吸入性肺炎、气道分泌物增多有关。

焦虑：与担心病情预后、陌生医疗环境有关。

营养失调：低于机体需要量：与呕吐、食欲下降、进食受限有关。

五、护理措施

（一）针对“有窒息的危险”的护理措施

核心目标：保持气道通畅，预防误吸，维持SpO?≥95%。

气道管理：

体位护理：抬高床头15°~30°，头偏向患侧（右侧，因脑脊液鼻漏以左侧为主，头偏向右侧可减少分泌物流向咽喉部），避免仰卧位（防止呕吐物反流至气道）。翻身时采用“轴线翻身法”，保持头、颈、躯干在同一水平线，避免头部扭转或剧烈晃动。

气道湿化与吸引：给予氧气雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德1mg，q6h），稀释气道分泌物；若患者出现呛咳、气道分泌物增多，立即用软质吸痰管经口腔吸痰（禁止经鼻腔吸痰，避免加重脑脊液漏或损伤鼻黏膜），吸痰压力控制在150~200mmHg，每次吸痰时间15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（8L/min，持续1分钟）。

呕吐预防与处理：遵医嘱给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mgivq12h）抑制胃酸分泌，减少应激性溃疡导致的呕吐；意识模糊期暂禁食，给予肠外营养支持（复方氨基酸250m