半身不遂瘫痪护理个案.docVIP

脑卒中后左侧肢体偏瘫患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月10日

诊断：右侧基底节区脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅲ期）

简要病史：患者于入院前6小时突发左侧肢体无力、言语含糊，伴口角歪斜，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为“脑梗死”。既往有高血压病史15年，血压控制不佳；糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖波动较大。否认烟酒史及药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，肌张力增高，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分，Barthel指数35分（重度依赖）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：左侧肢体运动障碍，感觉减退，吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验），存在误吸风险。

循环功能：血压控制不良，入院时BP165/95mmHg，需警惕再发卒中或出血风险。

营养代谢：BMI24.5kg/m2，空腹血糖8.2mmol/L，存在高血糖及营养摄入不足风险。

皮肤完整性：左侧肢体活动受限，骶尾部皮肤完整，但存在压力性损伤风险（Braden评分12分）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发偏瘫出现焦虑