躁狂基础护理个案.docVIP

一例双相情感障碍躁狂发作患者的基础护理个案

一、患者基本情况

患者李某，男性，28岁，未婚，大学本科学历，某互联网公司程序员。因“兴奋话多、活动增多、睡眠需求减少10天，加重伴冲动行为2天”于2025年11月15日由家属陪伴入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认精神疾病家族史。

个人史：性格外向，工作压力大，近期项目紧张，常熬夜加班。

现病史：患者于10天前无明显诱因出现情绪高涨，自我感觉良好，称“脑子转得飞快，有很多伟大的想法”，主动与陌生人搭讪，言语滔滔不绝，难以打断。夜间仅睡2-3小时仍精力充沛，四处购物，购买大量非必需品。近2天症状加重，出现冲动行为，与同事发生争执并动手，被公司劝退后在家中摔砸物品，家属无法管理，遂送入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清晰，定向力完整，接触主动，语量多，语速快，思维奔逸，自我评价过高，称自己“能力超群，能改变世界”。情绪高涨，易激惹，稍不如意即大发雷霆。活动增多，坐立不安，无自知力。

二、护理评估

（一）生理功能评估

睡眠形态紊乱：患者自述近10天来睡眠需求显著减少，每晚仅睡2-3小时，且入睡困难，易醒。

营养与代谢：患者因活动过多、注意力不集中，进食不规律，常错过正餐，或进食速度过快、量少，体重较10天前下降约2kg。

排泄功能：患者饮水不足，活动量大，出