医生的术后护理查房.docVIP

神经外科颅脑损伤术后护理查房记录

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）、赵康复师

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

诊断：重型颅脑损伤（右侧硬膜外血肿）、颅骨骨折

手术时间：2025年12月15日（右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术）

一、责任护士病情汇报

张护士：患者因“高处坠落致头部外伤6小时”入院，GCS评分6分（E1V1M4），急诊行头颅CT示右侧硬膜外血肿（量约80ml），中线结构左移1.5cm。术后第3天，目前意识呈浅昏迷状态（GCS评分9分：E2V2M5），T37.8℃，P92次/分，R22次/分（自主呼吸+呼吸机辅助，FiO?40%），BP135/85mmHg，SPO?98%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。右侧头部敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性（今日引流量约120ml）。肢体活动：左侧肢体肌力3级，右侧肌力4级，病理征未引出。留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。今日复查血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血钠140mmol/L，血钾3.8mmol/L。

二、护理评估与问题分析

（一）意识与颅内压监测

现状：患者术后意识状态较术前改善，但仍处于浅昏迷，