膝痹护理诊断护理个案.docVIP

膝痹（膝关节骨性关节炎）患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李XX，女性，65岁，因“双侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1月”入院。患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，以下蹲、上下楼梯时明显，休息后可缓解，未予重视。1月前因受凉后疼痛加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双侧膝关节肿胀，局部皮温稍高，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节活动度：屈曲约90°，伸直约-10°。双下肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：膝关节X线片示双侧膝关节间隙变窄，髁间棘变尖，软骨下骨硬化，边缘骨质增生。血常规、血沉、C反应蛋白正常，类风湿因子阴性。

中医诊断：膝痹（肝肾亏虚，寒湿痹阻证）。

西医诊断：双侧膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为7分，属于中度疼痛。疼痛性质为刺痛、胀痛，夜间及活动后加重。

关节功能评估：采用膝关节HSS评分量表评估患者膝关节功能，评分为55分，属于重度功能障碍。患者行走需借助助行器，日常生活活动能力（ADL）评分60分，提示生活部分自理。

营养评估：患者身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m2，属于超重。饮食规律，食欲尚可，但存在挑食习惯