输血医疗文书的书写和管理专家讲座.pptxVIP

输血医疗文书概念：

全部与临床用血相关文字或信息统计

详细内容：

输血治疗知情同意书（含授权委托书）

输血病程统计：输血前评价、输血统计及输血疗效评定

输血不良反应回报单、反馈单、分析总结

输血护理统计

相关检验汇报表单（输血前检验及交叉配血回报单）

;;医院临床用血医疗文书管理制度;三、医师应该规范填写《输血治疗知情同意书》

1、在输血治疗前，医师应该向患者或者其近亲属说明输血目标、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

2、《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含自体、异体输血，患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份（血型、量、辐照或去白等特殊处理）、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。

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3、患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见，经请示医务科（院总值班）同意后，能够马上实施输血治疗。

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4、《输血治疗知情同意书》中须明确其它输血方式选择权。

5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。;四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并依据备血量，要有各级审批签字。

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

------《医疗机构临床用血管理方法》年------;

3、同一患者一天申请备血量到达或超出1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，填写《临床大量用血申请单》，科室主任（或治疗小组长）核准签发，送输血科主任审核后??医务部门同意（不是立案，不一定要科长本人签字），方可备血。

4、急诊抢救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床用血申请单》或《临床大量用血申请单》上补填各级审批签字。

备注：1U全血=200ml,1U红悬=100ml,1U血浆=100ml;五、输血相关病程统计

1、输血前评定：

内容应包含用血疾病论断；患者症状、体征；最近检验结果（血红蛋白（HB),血小板计数(PLT)等）；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后到达效果及特殊注意事项等。

;范例:

主治医师查房统计（输血前评定）

×年×月×日×时

今随XXX主治医师查房，患者诉耳鸣、纳差，活动即气促,困倦乏力。查体：T：36.6oC；P：84次/分；BP：130/70mmHg.贫血貌，…。血常规示HB72克/L,HCT0.22，…。XXX主治医师查房后认为：患者当前诊疗为骨髓增生异常综合征（难治性贫血型）明确，有显著贫血缺氧症状,计划输注浓缩少白红细胞2U,以提升携氧能力,改进供氧。…患者老年,伴心肺功效不全,输血时应注意滴速,预防循环超负荷。遵执。

署名：XXX/XXX;五、输血相关病程统计

2、输血统计：

内容应包含输血起止时间；输注血型、品种、剂量；输血前有没有特殊用药；输血过程中患者普通情况、输血完成时间及有没有输血不良反应。统计应由经治医师或值班人员在输血完成6小时内完成。;范例：

输血统计

×年×月×日×时

患者于17∶30-19∶30输注同型浓缩少白红细胞2U,（血袋号×××）,输注前无特殊用药,患者输血过程中感觉良好,无显著心慌气促情况,血液顺利输注完成,未发生输血不良反应。输血后患者自感贫血症状有所改进。确定明日复查血常规，了解HB改变情况。

署名：XXX;五、输血相关病程统计

3、输血疗效评定：

经治医师应该结合临床症状和复查检验结果对此次输血治疗效果进行评价，记入病历，包含症状、体征、血色素是否有改进，评定有没有继续输血指征等。。（输血治疗后24小时内进行复查）。对无效输注应寻找原因，防止再次无效输注，同时要求汇报输血科。在原因查找有困难时可请输血科协作寻找。;范例：

输血疗效评价

×年×月×日×时

患者于昨日输注浓缩少白红细胞2单位，今日复查血常规，HB达83克/L，较输血前有显著上升。患者今日