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心源性脑梗患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院前2小时在早餐后突然出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属立即拨打急救电话。既往有风湿性心脏病史10年，持续性心房颤动（房颤）5年，长期口服华法林抗凝治疗，但未规律监测凝血功能。否认高血压、糖尿病病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分（房颤律），呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。头颅CT未见明显出血灶。心电图示房颤律，心室率110次/分。凝血功能检查：INR1.2（未达标）。

初步诊断：1.急性缺血性脑卒中（心源性，右侧大脑中动脉供血区）；2.风湿性心脏病；3.持续性心房颤动。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：风湿性心脏病史10年，房颤5年，长期口服华法林，但未规律监测INR。

现病史：突发左侧肢体无力、言语不清，起病急骤，符合心源性脑梗的特点。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。饮酒史30年，每日约2两白酒，未戒酒。

家族史：父亲有冠心病史，母亲有高血压病史。

（二）身体评估

神经系统：神志清楚，言语欠流利，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。

心血管系统：房颤律，心室率110次/分，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。家属对疾病认知不足，存在紧张和担忧。

（四）辅助检查评估

头颅CT：未见出血灶，排除脑出血。

心电图：房颤律，心室率快。

凝血功能：INR1.2，华法林未达标，提示血栓风险高。

心脏超声：左心房增大，二尖瓣狭窄（中度），左心室射血分数（LVEF）55%。

三、护理诊断

根据患者的病情和评估结果，确定以下护理诊断：

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

有受伤的危险：与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

知识缺乏：与对心源性脑梗的病因、治疗及预防知识不了解有关。

有出血的危险：与使用抗凝药物（华法林）有关。

潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

四、护理计划

（一）护理目标

患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能独立或在协助下进行日常活动。

患者语言沟通能力逐渐改善，能进行简单的交流。

患者住院期间无受伤事件发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握心源性脑梗的相关知识和自我护理方法。

患者住院期间无出血并发症发生。

患者住院期间无严重并发症发生。

（二）护理措施

1.躯体活动障碍的护理

体位护理：保持良肢位摆放，防止关节挛缩。仰卧位时，左侧肩关节外展50°、前屈30°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背伸。健侧卧位时，左侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸；左侧髋关节和膝关节屈曲，踝关节背伸。

康复训练：在病情稳定后（发病48小时后），协助患者进行康复训练。包括肢体被动运动（如关节活动度训练）、主动运动（如床上翻身、坐起）、平衡训练等。每日训练2-3次，每次30-60分钟。

生活护理：协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，鼓励患者尽可能独立完成，提高自我护理能力。

2.语言沟通障碍的护理

沟通方式：使用简单、清晰的语言与患者交流，语速缓慢，给予患者足够的反应时间。可使用手势、表情、图片等辅助沟通。

语言训练：在语言治疗师的指导下，进行语言训练。包括发音训练、单词训练、句子训练等。每日训练2-3次，每次20-30分钟。

心理支持：鼓励患者表达自己的需求和感受，给予肯定和鼓励，增强患者的信心。

3.有受伤的危险的护理

环境安全：保持病房环境整洁、干燥，物品摆放有序。床栏拉起，防止患者坠床。地面放置防滑垫，防止患者滑倒。

安全防护：协助患者进行体位改变时，动作缓慢、轻柔，防止体位性低血压。患者下床活动时，需有人陪同，使用助行器或轮椅。

用药护理：遵医嘱使用药物，如抗凝药物、抗血小板药物等，观察药物的疗效和不良反应。

4.焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的情绪。向患者及家属讲解疾病的相关知识和治疗、护理方案，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，缓解焦虑情绪。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

5.知识缺乏的护理