口腔感染的护理诊断个案.docVIP

口腔感染的护理诊断个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415008

科室：消化内科

入院日期：2025年4月15日

诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病（Ⅰ期）、口腔真菌感染（鹅口疮）、营养不良（中度）

患者因“意识模糊伴行为异常2天”入院，既往有乙肝肝硬化病史10年，长期口服利尿剂及保肝药物。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重45kg，身高165cm，BMI16.5kg/m2。口腔黏膜可见白色凝乳状斑块，不易拭去，拭去后黏膜潮红、粗糙，患者自述口腔疼痛，进食困难。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：乙肝肝硬化10年，曾因“肝硬化腹水”多次住院治疗。无糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史。

用药史：长期口服螺内酯、呋塞米利尿，恩替卡韦抗病毒，复方甘草酸苷保肝。近1个月因“肺部感染”静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠14天。

生活习惯：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒10年。

口腔卫生习惯：入院前因乏力、食欲差，每日仅用清水漱口1次，未规律刷牙。

（二）身体评估

口腔局部评估

黏膜：双侧颊黏膜、舌面、软腭可见散在白色凝乳状斑块，边界清晰，触之稍硬，拭去后基底黏膜充血、糜烂，伴有少量渗血。

牙龈：牙龈红肿，刷牙时易出血，无明显牙结石。

舌部：舌质红，舌苔厚腻，舌乳头萎缩，舌面有多处浅表溃疡，触痛明显。

唾液：唾液分泌量减少，质地黏稠，呈淡黄色。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者口腔疼痛评分为6分（中度疼痛）。

全身状况评估

营养状况：体重45kg，BMI16.5kg/m2，血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血红蛋白90g/L（正常120-160g/L），提示中度营养不良。

意识状态：嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰，定向力基本正常（肝性脑病Ⅰ期）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双下肢轻度水肿。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，无发热。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）85U/L，总胆红素（TBIL）56μmol/L，直接胆红素（DBIL）32μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8。

口腔分泌物涂片：革兰染色可见大量真菌孢子及菌丝，提示白色念珠菌感染。

真菌培养：口腔分泌物培养结果为白色念珠菌，对氟康唑敏感。

（四）心理-社会评估

患者因口腔疼痛、进食困难，加之肝性脑病导致意识模糊，情绪烦躁，对治疗缺乏信心。家属因患者病情反复，担心预后，表现出焦虑情绪。

三、护理诊断

根据护理评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理诊断：

护理诊断

诊断依据

1.口腔黏膜受损

颊黏膜、舌面可见白色凝乳状斑块，拭去后基底充血糜烂；患者自述口腔疼痛。

2.营养失调：低于机体需要量

BMI16.5kg/m2，白蛋白28g/L，血红蛋白90g/L；进食困难，每日摄入热量不足。

3.急性疼痛

口腔疼痛NRS评分6分，影响进食及休息。

4.有感染加重的风险

长期使用广谱抗生素及免疫抑制剂（肝硬化导致免疫功能低下）；口腔黏膜破损。

5.焦虑

患者烦躁不安，对治疗缺乏信心；家属担心预后。

四、护理目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者口腔黏膜白色斑块明显减少，充血、糜烂减轻，疼痛评分降至3分以下。

患者能经口进食流质或半流质饮食，每日摄入热量达1500kcal以上。

患者焦虑情绪缓解，能配合口腔护理及治疗。

（二）长期目标（入院2周内）

患者口腔黏膜完全修复，无白色斑块及疼痛，能正常进食软食。

患者营养状况改善，白蛋白升至32g/L以上，体重增加1-2kg。

患者及家属掌握口腔卫生保健知识，能独立进行口腔护理。

五、护理措施

（一）口腔黏膜受损的护理

局部用药护理

抗真菌治疗：遵医嘱给予制霉菌素混悬液（10万U/ml）口腔含漱，每日4次，每次10ml，含漱时间不少于5分钟，使药液充分接触黏膜表面；含漱后用棉签蘸取2%碳酸氢钠溶液轻轻擦拭口腔黏膜，去除残留的白色斑块及分泌物，动作轻柔，避免损伤黏膜。

黏膜保护：口腔疼痛明显时，遵医嘱给予复方氯己定含漱液含漱（含利多卡因成分），每日3次，含漱后15分钟内不进食、不饮水，以维持药效。

观察用药效果：每日观察口腔黏膜斑块的大小、颜色及基底黏膜的变化，记录疼痛评分。若用药3天后斑块无明显减少，及时报告医生调整治疗方案。

口腔清洁护理

清洁频率：每日进行口腔护理4次（晨起、三餐后、睡前