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腰部骨折术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对腰椎压缩性骨折术后患者的系统评估，明确术后康复期存在的护理问题，优化疼痛管理、体位护理、并发症预防及功能锻炼方案，提升骨科术后护理的专业性与规范性，同时为低年资护士提供临床思维与实践指导。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者张XX，女，68岁，因“不慎跌倒致腰部疼痛伴活动受限6小时”于2025年12月18日入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院诊断：L1椎体压缩性骨折（AO分型A1型）、骨质疏松症。

（二）治疗经过

术前：完善腰椎X线、CT及MRI检查，提示L1椎体压缩约1/3，椎管无狭窄，脊髓及神经根无受压；骨密度检测T值-2.8，诊断为骨质疏松症。予卧硬板床、佩戴腰围制动，静滴唑来膦酸（5mg）抗骨质疏松，口服塞来昔布（200mgbid）镇痛。

手术：2025年12月20日在全麻下行L1椎体经皮椎体成形术（PVP），术中注入骨水泥4ml，手术时长45分钟，出血约5ml，术后安返病房。

术后医嘱：一级护理，禁食6小时后改普食；心电监护、吸氧（2L/min）6小时；静滴头孢呋辛钠（1.5gbid）预防感染，甘露醇（125mlq12h）减轻局部水肿，口服碳酸钙D3片（600mgbid）+骨化三醇（0.25μgqd）补钙；佩戴腰围下床活动。

三、护理评估

（一）一般情况

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

意识与精神：神志清楚，精神尚可，对答切题，能配合护理操作。

饮食与睡眠：术后第3天，已进食半流质（小米粥、鸡蛋羹），食欲一般；夜间因腰部隐痛影响睡眠，需口服镇痛药后入睡，睡眠时长约5小时。

排泄：术后未发生尿潴留，小便自解通畅；术后第2天排便1次，质软成形，无便秘。

（二）专科评估

手术切口：腰部正中偏左2cm处可见2个0.5cm穿刺点，敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：采用NRS评分法，静息时疼痛评分为2分（轻度隐痛），翻身或改变体位时疼痛评分为4分（中度疼痛，可忍受），疼痛部位局限于手术区域，无放射痛。

肢体功能：双下肢感觉、运动功能正常（足背伸、跖屈肌力5级，膝腱反射、跟腱反射对称存在），足背动脉搏动可触及。

体位与活动：术后第2天在护士协助下佩戴腰围下床站立5分钟，无头晕、乏力；目前可独立佩戴腰围缓慢行走，但行走距离不超过10米，需扶床沿借力。

并发症观察：无骨水泥渗漏（术后CT复查未见骨水泥进入椎管或椎旁软组织）、无下肢深静脉血栓（双下肢周径对称，无肿胀、压痛）、无肺部感染（呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰）。

（三）心理与社会评估

患者因担心术后恢复影响日常生活（如买菜、带孙子），存在轻度焦虑；家属（女儿）陪伴密切，能主动学习护理知识，家庭支持系统良好。

四、护理问题与措施

根据评估结果，确定以下4项主要护理问题，并制定针对性护理措施：

护理问题

护理措施

效果评价

1.疼痛：与手术创伤、体位改变有关

-疼痛管理：①遵医嘱按时给予塞来昔布200mgbid，必要时加用氨酚羟考酮1片（PRN）；②指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）、转移注意力（听轻音乐、看报纸）缓解疼痛；③翻身时协助患者保持脊柱水平位，避免扭曲。

患者NRS评分维持在2-4分，未出现剧烈疼痛，能配合翻身及活动。

2.躯体活动障碍：与术后疼痛、腰部制动有关

-体位护理：①卧床时保持仰卧位，腰部垫薄枕（高度约5cm），维持腰椎生理前凸；②翻身时采用“轴式翻身法”（两人协助：一人固定肩部，一人固定髋部，同步翻身），避免腰部旋转；③佩戴腰围时指导患者平卧时先系紧腰围，再缓慢起身。

-功能锻炼：①术后第1天指导进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈各10秒，每组20次，每日3组）；②术后第2天增加直腿抬高运动（双腿交替抬高30°-45°，停留5秒，每组15次，每日3组）；③术后第3天指导腰背肌功能锻炼（五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部，停留5秒，每组10次，每日2组）。

患者可独立完成踝泵运动、直腿抬高运动，五点支撑法需在护士指导下完成；能佩戴腰围行走10米以上，活动耐力逐渐提升。

3.焦虑：与担心术后恢复有关

-心理支持：①每日与患者沟通15-20分钟，耐心解释术后恢复进程（如PVP术后1-2周可逐渐恢复日常活动），举例同病房恢复良好的病例，增强信心；②指导家属多给予鼓励，避免提及“会不会瘫痪”等负面话题。

-健康指导：提前告知康复锻炼的重要性及预期效果，让患者明确康复目标。

患者焦虑情绪缓解，能主动向护士询