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肾造瘘术后的护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，68岁，因“右侧腰部疼痛伴发热3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.5%），高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片。入院时体温38.8℃，右侧肾区叩击痛明显，尿常规提示白细胞（+++），血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例89%。泌尿系CT检查显示：右侧肾盂积水伴结石（大小约1.2cm×0.8cm），右肾周渗出性改变。临床诊断为右侧肾盂结石伴急性肾盂肾炎、右肾积水。

鉴于患者感染症状重，且结石梗阻导致尿液引流不畅，经泌尿外科团队评估后，于入院后第2天在局麻下行右侧经皮肾穿刺造瘘术，术中置入14F猪尾巴引流管，外接无菌引流袋。术后患者返回病房，生命体征平稳，引流管通畅，引出淡黄色尿液约500ml。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内每小时监测一次，体温波动于37.5-38.2℃，心率85-95次/分，血压130-145/80-90mmHg，呼吸18-20次/分。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉右侧腰部穿刺点疼痛，评分3-4分，为轻度疼痛。

引流管情况：造瘘管固定良好，无脱出、打折、受压。引流液颜色为淡黄色，术后24小时引流量约1200ml，无肉眼血尿。

伤口情况：穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

血糖及营养状况：术后空腹血糖波动于7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.8mmol/L。患者食欲欠佳，进食量少。

（二）心理社会评估

患者因突然住院、手术及携带引流管，表现出焦虑情绪，担心疾病预后及造瘘管对生活的影响。患者家属对术后护理知识缺乏，存在一定的护理压力。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体温过高：与肾盂感染及手术创伤有关。

疼痛：与手术创伤及引流管刺激有关。

有引流管脱出的风险：与患者活动不当或固定不妥有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏肾造瘘术后自我护理知识。

营养失调：低于机体需要量：与感染消耗、食欲下降有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活质量有关。

（二）护理目标

患者体温在3天内恢复正常。

患者疼痛评分降至2分以下或完全缓解。

患者住院期间引流管保持通畅，无脱出、堵塞等并发症发生。

患者及家属能掌握肾造瘘管的自我护理方法。

患者食欲改善，血糖控制稳定，营养状况逐步恢复。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施与实施过程

（一）体温管理

监测与记录：术后24小时内每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，则每2小时测量一次，并详细记录体温变化及伴随症状。

物理降温：当体温在38.5℃以下时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），或使用冰袋冷敷额头、颈部。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或柴胡注射液肌内注射，用药后30分钟复测体温，观察降温效果。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-3000ml（在患者心肾功能允许的情况下），以增加尿量，促进细菌及毒素排出。

环境调节：保持病室空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗较多时，及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（二）疼痛护理

评估与观察：每4小时评估一次疼痛程度，观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

体位指导：指导患者采取舒适体位，如仰卧位或健侧卧位，避免压迫造瘘侧。术后早期可适当抬高床头15-30度，以减轻腰部张力。

分散注意力：通过播放患者喜欢的音乐、与患者聊天、指导其进行深呼吸等方式，分散注意力，缓解疼痛。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如双氯芬酸钠栓）塞肛，用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。

（三）肾造瘘管的护理

妥善固定：将造瘘管妥善固定于患者腰部皮肤，避免牵拉。引流袋固定位置应低于腰部水平，防止尿液反流引起感染。翻身或活动时，注意保护引流管，避免打折、受压或脱出。

保持通畅：

观察引流液的颜色、性状及量，若引流液突然减少或无尿液引出，应检查引流管是否受压、扭曲或堵塞。

每日用0.9%生理盐水20ml低压缓慢冲洗造瘘管1次（遵医嘱），冲洗时动作轻柔，避免用力过猛导致肾损伤或出血。若发现引流液浑浊或有絮状物，应及时报告医生。

严格无菌操作：

每日更换引流袋一次，操作时严格遵守无菌原则，戴无菌手套，分离接头前用碘伏消毒接口处。

保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口及周围皮肤，更换无菌敷料。观察敷料有无渗血、渗液，若有污染应及时更换。

防止感染：

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓造瘘口周围皮肤。

鼓励患者多饮水，以达到内冲洗的目的。

观察患者有无发热、寒战、腰痛加剧等感染迹象，一旦出现，及时报告医生处理。

（四）