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腰椎手术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025061803

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：2025年12月15日

手术名称：腰椎后路减压植骨融合内固定术

责任护士：李护士

二、病情介绍

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时患者腰部疼痛明显，VAS评分7分，右下肢麻木、无力，行走困难。完善相关检查后，于12月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后第5天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管已拔除，双下肢感觉、运动功能较术前改善，可在助行器辅助下短距离行走。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

（二）伤口情况

伤口位于腰背部，长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

（三）疼痛评估

VAS评分：3分（静息时），5分（活动时）。患者诉腰部有轻微胀痛，活动时疼痛加重，但可忍受。

（四）肢体功能

双下肢感觉：正常，无麻木、刺痛感。

双下肢肌力：5级，可自主活动。

直腿抬高试验：阴性。

（五）饮食与睡眠

饮食：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，蔬菜、水果适量，饮水量约1500ml。

睡眠：患者睡眠质量一般，夜间易醒，每日睡眠时间约6小时。

（六）心理状态

患者对手术效果较为满意，但仍担心术后恢复情况，存在一定的焦虑情绪。

四、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、局部组织水肿有关。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

鼓励患者早期进行功能锻炼，如直腿抬高、腰背肌锻炼等，促进局部血液循环，减轻疼痛。

（二）焦虑

护理问题：与担心术后恢复情况有关。

护理措施：

与患者进行沟通，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。

向患者讲解术后康复的相关知识，如康复训练的方法、注意事项等，增强其信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成

护理问题：与术后卧床、活动减少有关。

护理措施：

评估患者双下肢情况，观察有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变。

指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。

遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。

鼓励患者早期下床活动，根据病情逐渐增加活动量。

（四）知识缺乏

护理问题：缺乏术后康复训练及自我护理知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复训练的重要性，制定个性化的康复训练计划。

示范康复训练的方法，如直腿抬高、腰背肌锻炼、下床活动等，指导患者正确进行训练。

告知患者术后注意事项，如避免腰部过度负重、避免剧烈运动、保持正确的坐姿和站姿等。

发放康复训练手册，方便患者及家属随时查阅。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者VAS评分由3分降至2分，活动时疼痛明显减轻，可自主进行日常活动。

（二）焦虑情绪改善情况

患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理，对术后恢复充满信心。

（三）并发症预防情况

患者双下肢无肿胀、疼痛等异常情况，深静脉血栓形成的风险降低。

（四）知识掌握情况

患者及家属能够正确掌握术后康复训练的方法和注意事项，能够独立进行康复训练。

六、护理查房总结

本次护理查房针对腰椎手术后患者的护理问题进行了全面评估，并制定了相应的护理措施。通过实施有效的疼痛管理、心理护理、并发症预防及康复指导，患者的病情得到了有效控制，护理效果显著。在今后的护理工作中，我们将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，确保患者顺利康复。同时，我们也将加强对患者及家属的健康教育，提高其自我护理能力，促进患者早日回归家庭和社会。