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压疮预防护理个案

一、病例基本资料

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年8月15日

出院时间：2025年9月20日

主诉：因“右侧股骨颈骨折术后1周，意识模糊伴进食困难3天”入院。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病病史15年（胰岛素皮下注射，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L），脑梗死病史5年（遗留左侧肢体活动障碍，肌力3级）。

入院诊断：1.右侧股骨颈骨折术后；2.2型糖尿病；3.高血压3级（很高危）；4.脑梗死后遗症；5.意识障碍原因待查（考虑低血糖性脑病）。

营养状况：身高170cm，体重52kg，BMI17.8（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白92g/L（正常范围120-160g/L）。

皮肤评估：全身皮肤干燥，弹性差，左侧骶尾部皮肤发红（面积约3cm×4cm），触之皮温稍高，指压褪色（Ⅰ期压疮风险）；右侧足跟部皮肤苍白，无破损，存在感觉减退。

二、压疮风险评估

1.评估工具：Braden压疮风险评估量表

入院时采用Braden量表进行评估，得分10分（极高危，≤9分为极高危，10-12分为高危），各维度得分如下：

评估维度

得分

具体表现

感知能力

1分

意识模糊，对疼痛刺激无明显反应，无法自主改变体位。

活动能力

1分

完全卧床，左侧肢体肌力3级，右侧因骨折术后制动，无法自主翻身。

移动能力

1分

无自主移动能力，需依赖他人协助完成体位变换。

皮肤潮湿

2分

因进食困难存在口腔分泌物外溢，骶尾部偶有尿液污染（使用纸尿裤，更换不及时）。

营养状况

1分

无法经口进食，血清白蛋白＜30g/L，BMI＜18.5，重度营养不良。

摩擦力/剪切力

2分

翻身时需两人协助，存在轻微摩擦；床头抬高时（约30°），骶尾部有剪切力风险。

2.主要风险因素分析

内在因素：高龄（皮肤松弛、血运差）、重度营养不良（白蛋白低导致皮肤弹性差、修复能力弱）、糖尿病（微循环障碍，皮肤缺血缺氧）、意识障碍（无法自主规避压力）。

外在因素：长期卧床（局部组织持续受压＞2小时）、翻身不及时（家属护理经验不足）、皮肤潮湿（分泌物/尿液刺激）、摩擦力/剪切力（体位变换时操作不当）。

特殊因素：右侧股骨颈骨折术后制动（足跟、髋部等骨突处受压风险极高）。

三、预防护理措施

（一）体位管理：减少局部压力与剪切力

1.翻身计划与体位选择

翻身频率：每1-2小时翻身1次，建立“翻身记录单”（记录时间、体位、皮肤情况），责任护士每班次核对。

体位要求：

避免长时间仰卧位，优先采用30°侧卧（左侧卧→右侧卧→平卧位交替，平卧位时间不超过1小时）；

床头抬高≤30°（防止下滑产生剪切力），如需半坐卧位（如喂食），时间不超过30分钟，之后立即恢复低体位；

右侧股骨颈骨折术后，保持患肢外展中立位，在两腿之间放置软枕，避免髋部内收受压；足跟部垫软枕悬空（使足跟离开床面），踝部保持90°中立位。

2.减压设备使用

床垫：更换为防压疮气垫床（交替式充气，压力设定为25-30mmHg，贴合患者体型）；

局部减压：骶尾部、髋部、足跟等骨突处放置泡沫减压垫（厚度5cm，密度适中）；左侧肢体因活动障碍，在肘部、膝关节外侧垫软枕，避免摩擦。

（二）皮肤管理：保持皮肤完整性与清洁

1.皮肤清洁与保湿

清洁：每日用温水（38-40℃）擦拭皮肤，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等褶皱处；使用pH值接近皮肤（5.5-6.5）的无刺激性清洁剂（避免肥皂），动作轻柔，避免摩擦。

保湿：清洁后立即涂抹皮肤保护剂（如凡士林、硅酮霜），尤其干燥部位（如小腿、手臂），每日2次；骶尾部发红处涂抹赛肤润（促进血液循环，每日3次）。

2.潮湿管理

失禁护理：改为透气型纸尿裤，每2小时查看1次，污染后立即更换；每次更换时用温水清洗肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障。

分泌物管理：因意识模糊导致口腔分泌物增多，使用吸痰管及时吸痰，避免分泌物滴落至颈部、胸部皮肤；保持床单平整、干燥，如有潮湿立即更换。

（三）营养支持：改善皮肤修复能力

1.营养方案制定

联合营养科医生制定个性化营养计划，目标：每日摄入热量35kcal/kg（约1820kcal），蛋白质1.5-2.0g/kg（约78-104g）。

途径：入院后第2天开始鼻饲喂养（因无法经口进食），选择高蛋白、高能量肠内营养制剂（如瑞素高蛋白型，每100ml含蛋白质6.2g，热量150kcal）。

剂量：初始剂量50ml/h，逐渐增加至100ml/h，每日总量1200ml（约1800kcal）；同时补充白蛋白制剂（每周2次，每次10g静脉滴注），纠正低蛋白血症。

监测：每周复查血清白蛋白、血红蛋白，根据结果调整营养方案；记录24小时出入量，确保