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乙状结肠伴梗阻术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

诊断：乙状结肠癌伴急性肠梗阻

手术方式：腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肠粘连松解术

手术日期：2025年12月20日

当前日期：2025年12月28日（术后第8天）

主诉与现病史：

患者因“腹痛、腹胀伴停止排气排便5天”入院。入院前5天无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、便血。当地医院腹部CT提示“乙状结肠占位伴肠管扩张，考虑肠梗阻”，遂转诊至我院。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进（10次/分）。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，电解质正常。腹部立位平片示“多个液气平面，符合肠梗阻表现”。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

手术过程与术后恢复：

患者于入院后第2天在全麻下行腹腔镜手术。术中见乙状结肠下段一约4×5cm质硬肿块，侵及浆膜层，近端肠管明显扩张，肠壁水肿增厚，与周围组织粘连紧密。手术顺利切除肿瘤及部分肠管，清扫区域淋巴结，行肠吻合术。术后安返病房，予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持及对症治疗。术后第3天排气，第5天拔除胃管并开始流质饮食，第7天改为半流质饮食，目前生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿渗液。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

症状与体征：

腹痛：主诉下腹部轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受。

腹胀：轻度腹胀，无肠型及蠕动波。

排便：术后第3天排气，第6天排便1次，质软成形，今日未排便。

饮食：半流质饮食，进食后无明显不适。

切口：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿，愈合良好。

管道：术后留置尿管，于术后第5天拔除，目前无管道留置。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L。

生化：白蛋白35g/L，电解质正常。

心理社会评估：

患者对疾病及手术有一定了解，但仍存在焦虑情绪，担心肿瘤复发及术后生活质量。

家属支持良好，能积极配合治疗与护理。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者因诊断为癌症，存在焦虑和恐惧情绪，表现为睡眠质量下降、对治疗效果过度担忧。

对术后康复知识缺乏了解，担心排便功能恢复及饮食限制。

社会支持：

家属陪伴密切，能提供情感支持和生活照顾。

患者为退休教师，经济状况良好，医保覆盖全面。

（三）护理问题与护理诊断

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、肠管蠕动恢复有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食、活动相关知识。

潜在并发症：切口感染、肠粘连、吻合口瘘等。

三、护理措施与效果评价

（一）疼痛护理

护理措施：

评估疼痛：每日定时评估患者腹痛部位、性质、程度及持续时间，采用NRS评分法记录。

非药物干预：指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免剧烈活动；通过听音乐、聊天等方式分散注意力；腹部热敷（温度50℃）缓解腹胀引起的不适。

药物干预：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），必要时肌内注射哌替啶（50mg）。

效果评价：

患者腹痛明显缓解，NRS评分维持在2分以下，能安静休息及活动。

（二）心理护理

护理措施：

沟通与倾听：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受。

健康教育：向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术效果及术后康复过程，增强其信心。

心理支持：介绍成功病例，鼓励患者积极面对疾病，指导家属给予情感支持。

效果评价：

患者焦虑情绪减轻，能主动参与护理活动，睡眠质量改善。

（三）康复指导

饮食指导：

原则：循序渐进，从流质到半流质再到软食，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。

具体内容：

流质饮食：米汤、菜汤、藕粉等，每日5-6次，每次100-200ml。

半流质饮食：粥、烂面条、蒸蛋等，每日4-5次，注意营养均衡。

软食：软饭、鱼肉、蔬菜泥等，逐渐过渡到正常饮食。

注意事项：进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食；观察进食后有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适。

活动指导：

早期活动：术后第1天床上翻身、活动四肢；第2-3天床边坐起；第4-5天床边站立、缓慢行走；逐渐增加活动量，每日2-3次，每次15-30分钟。

避免剧烈运动：术后1个月内避免重体力劳动及剧烈运动，防止腹压增高影响切口愈合及吻合口。

效果评价：

患者能掌握饮