扁条体切除术后护理个案.docVIP

扁桃体切除术后护理个案

一、病例介绍

患者，女性，18岁，因“反复咽痛伴发热3年，加重1周”入院。患者3年来反复出现咽痛，伴发热，体温最高达39.5℃，每年发作5-6次，曾多次在当地医院诊断为“急性扁桃体炎”，予抗感染治疗后症状缓解。1周前患者再次出现咽痛，伴发热，体温38.5℃，自行口服“阿莫西林胶囊”治疗，症状无明显缓解，为求进一步治疗，遂来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎急性发作”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见脓性分泌物，双侧下颌下淋巴结肿大，压痛明显。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在全麻下行“双侧扁桃体切除术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者返回病房时，T37.8℃，P85次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。术后2小时，T38.5℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。

疼痛评估：患者主诉咽部疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，吞咽时疼痛加剧。

出血评估：观察患者口腔分泌物颜色、量及性质，术后2小时内口腔分泌物为淡红色血性液体，量约50ml，无活动性出血。

吞咽功能评估：患者吞咽时疼痛明显，进食流质饮食时偶有呛咳。

睡眠评估：患者因咽部疼痛，睡眠质量差，夜间易醒。

（二）心理评估

患者为年轻女性，对手术效果及术后恢复存在担忧，情绪紧张、焦虑。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，父母对患者的病情及护理非常关心，能积极配合医护人员的治疗和护理。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下，能耐受吞咽动作。

护理措施：

体位护理：术后6小时内，指导患者取半卧位，头偏向一侧，以减少头部充血，减轻咽部疼痛。6小时后，可根据患者舒适度调整体位，如平卧位、侧卧位等。

饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予冷流质饮食，如冰牛奶、冰果汁等，避免过热、过硬、刺激性食物，以免刺激伤口，加重疼痛。术后第2天可给予温流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。

药物护理：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚片等，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

口腔护理：术后24小时内，指导患者用冷开水漱口，每次进食后用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染，减轻疼痛。

心理护理：向患者解释疼痛的原因及缓解方法，鼓励患者放松心情，分散注意力，如听音乐、看电影等，减轻疼痛感受。

（二）有出血的危险：与手术创伤有关

护理目标：患者术后72小时内无活动性出血。

护理措施：

病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和心率的变化，若患者出现血压下降、心率加快、面色苍白等症状，应警惕出血的可能。观察患者口腔分泌物颜色、量及性质，若口腔分泌物为鲜红色血性液体，量较多，或患者出现频繁吞咽动作，应考虑活动性出血，及时报告医生处理。

体位护理：术后6小时内，指导患者取半卧位，头偏向一侧，避免剧烈咳嗽、呕吐，以免引起伤口出血。

饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后给予冷流质饮食，避免过热、过硬、刺激性食物，以免刺激伤口，引起出血。

药物护理：遵医嘱给予患者止血药物，如维生素K1、氨甲环酸等，用药后观察患者出血情况及有无不良反应。

口腔护理：术后24小时内，指导患者用冷开水漱口，每次进食后用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染，避免用力漱口，以免引起伤口出血。

（三）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后7天内无感染发生。

护理措施：

病情观察：密切观察患者体温变化，若患者出现体温升高、咽部疼痛加剧、口腔分泌物增多且有异味等症状，应警惕感染的可能，及时报告医生处理。

口腔护理：术后24小时内，指导患者用冷开水漱口，每次进食后用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染。术后第2天可给予口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔，每日2次。

药物护理：遵医嘱给予患者抗生素治疗，如头孢呋辛钠、甲硝唑等，用药后观察患者有无不良反应。

饮食护理：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜水果汁等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

环境护理：保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，减少探视人员，避免交叉感染。

（四）吞咽困难：与手术创伤、疼痛有关

护理目标：患者术后3天内能顺利进食流质饮食，无呛咳。

护理措施：

饮食指导：术后6小时内禁