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腰椎弓根螺钉内固定术后护理查房

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科病房3床

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、值班医生赵医生

患者信息：

姓名：王建国

性别：男

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）伴椎管狭窄，腰椎弓根螺钉内固定术后第3天

手术时间：2025年12月17日

一、责任护士汇报病史及护理情况

责任护士小李：

患者王建国，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验阳性。完善术前检查后，于12月17日在全麻下行腰椎弓根螺钉内固定术，术后安返病房。

术后护理要点：

生命体征监测：术后6小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度，目前生命体征平稳。

伤口护理：伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液量从术后第一天的150ml降至今日的30ml，计划明日拔除引流管。

体位护理：严格卧硬板床，轴线翻身每2小时一次，避免扭曲腰部。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵，目前VAS评分维持在2-3分。

功能锻炼：指导进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，今日开始进行直腿抬高训练，每次10-15次，每日3组。

并发症预防：定时翻身预防压疮，鼓励深呼吸、有效咳嗽预防肺部感染，多饮水预防泌尿系统感染。

二、护理评估与问题分析

张护士长：请详细说明患者目前存在的主要护理问题及护理措施的落实情况。

责任护士小李：

主要护理问题：

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

措施：遵医嘱使用镇痛药物，评估疼痛变化，指导患者放松技巧，如听音乐、深呼吸。

躯体活动障碍：与术后卧床、腰部制动有关。

措施：协助轴线翻身，指导床上功能锻炼，使用辅助工具（如翻身枕）。

潜在并发症：如深静脉血栓、压疮、脑脊液漏等。

措施：观察下肢肿胀情况，定时按摩下肢肌肉；保持床单位清洁干燥；观察伤口引流液性状，若出现无色清亮液体需警惕脑脊液漏。

张护士长补充：需重点关注患者的心理状态，长期卧床可能导致焦虑、抑郁。请评估患者的心理需求，加强沟通，鼓励家属参与护理。

三、讨论与指导

张护士长：针对该患者的护理，有哪些需要注意的细节？请大家讨论。

实习护士小王：请问如何正确进行轴线翻身？

责任护士小李：轴线翻身时，至少需要两人配合。一人固定患者肩部和髋部，另一人固定腰部和下肢，使患者身体保持一条直线，同时翻转，避免腰部扭曲。可以使用翻身枕垫在背部和腿部，维持舒适体位。

张护士长：补充一点，翻身时要注意观察患者的反应，询问有无不适。另外，关于功能锻炼的进度，需要根据患者的耐受程度调整，避免过度活动导致腰部损伤。

值班医生赵医生：从医疗角度补充，患者术后神经根水肿可能持续3-5天，需继续使用脱水剂和神经营养药物。直腿抬高训练时，若患者出现下肢放射性疼痛，应适当降低抬高角度，循序渐进。

四、护理计划调整与总结

张护士长：结合患者目前情况，调整护理计划如下：

明日重点：拔除引流管后，观察伤口情况，指导患者佩戴腰围下床活动，首次下床需有人陪同，避免体位性低血压。

功能锻炼进阶：逐渐增加直腿抬高的高度和次数，术后一周开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法。

出院指导准备：提前告知患者出院后的注意事项，包括腰围佩戴时间（一般3个月）、避免弯腰负重、定期复查等。

心理护理：加强与患者及家属的沟通，讲解疾病恢复过程，增强信心。

总结：通过本次查房，明确了患者术后护理的重点，包括疼痛管理、体位护理、功能锻炼及并发症预防。责任护士需严格落实护理措施，关注患者整体情况，确保患者安全、舒适地度过围手术期，促进早日康复。

五、查房记录

记录人：小李

查房结论：患者术后恢复良好，护理措施落实到位，需继续加强功能锻炼指导和心理护理，预防并发症。

（查房结束）