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乳腺癌术后护理查房

时间：2025年12月23日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、赵医生（主治医师）、孙营养师

患者信息：

姓名：刘女士

年龄：48岁

床号：302-2

住院号：2025120302

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

一、责任护士病情汇报

李护士：患者刘女士，48岁，因“发现右侧乳房肿块1月余”入院，完善检查后诊断为右侧乳腺浸润性导管癌，于12月18日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。术后第5天，目前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，今日引流量约50ml。患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分，右侧上肢轻度肿胀，活动受限。已指导患者进行握拳、屈肘等功能锻炼，饮食以高蛋白、高维生素为主，睡眠尚可。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、心律失常等异常。

伤口情况：右侧胸壁伤口长约15cm，缝合良好，无红肿、渗液，皮温正常。腋窝引流管固定妥善，引流液性状及量正常。

疼痛评估：NRS评分3分，为轻度疼痛，主要集中在伤口及腋窝区域，活动时加重，休息时缓解。

上肢功能：右侧上肢肿胀，周径较左侧粗2cm，肩关节前屈、外展受限（前屈约90°，外展约60°），手指活动正常。

营养状况：体重55kg，术后进食良好，未出现恶心、呕吐等消化道反应，血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L）。

（二）心理社会评估

患者情绪稳定，对疾病预后存在一定担忧，担心术后外观改变影响生活质量，家属支持度高，能积极配合治疗护理。

（三）功能锻炼依从性

患者能主动进行握拳、屈肘锻炼，但因疼痛及肿胀，对肩关节活动存在顾虑，锻炼强度及频率不足。

三、护理问题分析

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

上肢淋巴水肿：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍有关。

躯体活动障碍：与伤口疼痛、上肢肿胀及功能锻炼不足有关。

焦虑：与担心疾病预后及外观改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及功能锻炼的相关知识。

四、护理措施实施

（一）疼痛护理

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察用药效果。

非药物干预：

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

采用听音乐、聊天等方式分散注意力。

伤口局部冷敷（术后72小时内）或热敷（72小时后），每次15-20分钟，每日2次。

疼痛评估：每4小时评估1次，记录疼痛评分及缓解情况。

（二）上肢淋巴水肿护理

体位护理：抬高右侧上肢，高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流。

按摩护理：从手指向腋窝方向轻柔按摩，每日2次，每次10-15分钟，避免用力挤压。

皮肤护理：保持右侧上肢皮肤清洁干燥，避免蚊虫叮咬、抓伤，防止感染。

弹力绷带使用：指导患者在活动时佩戴弹力绷带，减轻肿胀。

（三）躯体活动障碍护理

功能锻炼指导：

术后1-3天：握拳、屈肘（每次10-15分钟，每日3-4次）。

术后4-7天：肩关节前屈、后伸（前屈从30°逐渐增加至90°，后伸从15°逐渐增加至30°）。

术后1-2周：肩关节外展、旋转（外展从30°逐渐增加至120°，旋转从15°逐渐增加至45°）。

辅助工具使用：提供握力球、弹力带等辅助器械，鼓励患者主动锻炼。

监督与鼓励：每日检查锻炼进度，及时给予肯定和指导，增强患者信心。

（四）心理护理

沟通与倾听：每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答疑问。

健康教育：讲解乳腺癌术后康复知识，介绍成功案例，减轻患者焦虑。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，增强患者归属感。

（五）知识宣教

发放健康手册：内容包括术后饮食、功能锻炼、复查时间等。

示范与讲解：现场示范功能锻炼动作，确保患者掌握正确方法。

电话随访：告知患者出院后随访时间及联系方式，及时解决康复中遇到的问题。

五、效果评价

（一）疼痛缓解

患者NRS评分降至2分，能耐受日常活动，未出现疼痛加剧情况。

（二）上肢肿胀改善

右侧上肢周径较前减少1cm，肿胀程度减轻，皮肤张力降低。

（三）躯体活动能力提升

肩关节前屈可达120°，外展可达90°，患者能主动进行肩关节活动，锻炼依从性提高。

（四）心理状态改善

患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员交流，对康复充满信心。

六、护理讨论

张护士长：针对该患者的护理，大家有什么补充或建议？

王护士：患者上肢肿胀明显，除了常规护理，是否可以考虑使用空气波压力治疗？

李护士：空气波压力治疗适用于淋巴水肿的辅助治疗，但患者目前处于术后早期，伤口尚未完全愈合，