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老年康复护理管理制度

第一章总则

1.1目的

为规范老年康复护理行为，降低失能率与再入院率，提升老年人生活自理能力与生命质量，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《康复护理技术指南（2022版）》等法律法规，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于××市××老年康复医院本部、分院、社区康复站点及居家护理团队，覆盖住院、门诊、日间照护、居家四类服务场景。

1.3管理原则

（1）以功能恢复为核心，以安全为底线；

（2）多学科协作（MDT），康复、护理、营养、心理、社工五方联动；

（3）数据驱动，全过程留痕，结果可量化；

（4）尊重老人意愿，签署《康复知情同意书》后方可实施干预。

第二章组织与职责

2.1老年康复护理管理委员会

主任委员：业务副院长

委员：康复医学部主任、护理部主任、质控科主任、医保办主任、法务、老年代表（2名）

职责：年度目标制定、新技术准入、重大投诉仲裁、预算审批。

2.2康复护理中心（实体科室）

设康复护理长1名、副长2名、康复护士60名、康复治疗师40名、护理助理80名。

职责：

（1）执行康复护理方案；

（2）每日16:00前完成电子记录并锁定；

（3）每周三组织操作考核，合格率≥95%。

2.3社区与居家护理站

由中心垂直管理，人员薪酬70%由医院统一发放，30%与服务质量挂钩。

职责：

（1）承接出院后30天延续护理；

（2）每月入户不少于2次，视频随访每周1次；

（3）发现异常2小时内上报中心。

第三章人员资质与培训

3.1准入标准

（1）康复护士：取得《护士执业证书》+《康复护理专科培训合格证》（国家级继续医学教育项目≥120学时）；

（2）康复治疗师：康复治疗师资格证+老年康复方向进修≥6个月；

（3）护理助理：养老护理员三级证书+院级岗前培训≥40学时并通过OSCA（客观结构化临床考核）≥80分。

3.2继续教育

年度学时要求：康复护士≥50学时、治疗师≥60学时、护理助理≥30学时。

培训形式：

①每月“晨间微课”15分钟案例复盘；

②季度脱产仿真演练（跌倒、误吸、心脏骤停）；

③年度外出进修指标：护士5%、治疗师10%，择优选派。

3.3考核与退出

（1）季度理论+操作双考，不合格者补考1次，仍不合格降级或转岗；

（2）发生二级以上护理事故，立即停岗，经调查属实后解除劳动合同并上报市卫健委。

第四章评估与分级

4.1评估工具

统一使用《老年综合评估（CGA）V3.0》+《Barthel指数》+《Holden步行分级》+《MMSE简易智能量表》。

所有量表电子化嵌入HIS，评分自动汇总。

4.2评估时点

入院24h内、每周一、出院前1天、居家第7天、第30天。

4.3分级标准

（1）自理级：Barthel≥60分，给予预防性康复；

（2）失能Ⅰ级：41–59分，每周康复护理≥3次；

（3）失能Ⅱ级：21–40分，每日康复护理≥1次；

（4）失能Ⅲ级：≤20分，提供24h照护+床边康复。

第五章康复护理方案制定

5.1MDT会议

时间：每周二08:00–09:00

参会：康复医师、康复护士、治疗师、营养师、心理师、社工、患者家属。

流程：

①责任护士汇报CGA结果（3min）；

②医师下达短期目标（SMART原则）；

③各角色认领任务，形成《康复护理执行单》；

④会议记录由系统生成PDF，参会者电子签名。

5.2目标设定

短期（1周）：如“床轮椅转移可独立完成，耗时≤30秒”；

中期（2周）：如“步行100米，步速≥0.6m/s，无跌倒”；

长期（4周）：如“Barthel指数提高≥15分，家属照护负担评分下降≥20%”。

5.3方案内容

（1）运动康复：肌力、平衡、步态、关节松动；

（2）ADL训练：穿衣、如厕、洗澡、做饭；

（3）吞咽康复：冰刺激、门德尔松手法、食物稠度分级；

（4）膀胱训练：定时排尿、盆底肌生物反馈；

（5）疼痛管理：VAS≥4分启动多模式镇痛；

（6）心理干预：GDS15≥5分启动认知行为疗法；

（7）营养干预：MNASF≤11分启动ONS（口服营养补充），每日≥400kcal。

第六章操作规范

6.1转移技术

①评估下肢肌力≥3级方可独立转移；

②使用腰带，护士站于患侧，口令“预备站转坐”；

③全过程≤1分钟，心率增加≤20次/分。

6.2步行训练

①先测步速、步