神经外科患者围手术期出血及凝血功能障碍的处理课件.pptxVIP

神经外科患者围手术期出血及凝血功能障碍的处理;病例分享;;;;脑组织血运丰富；组织结构层次复杂；颅内血管细脆（大多数情况下不能用丝线结扎止血）；手术部位深在、视野狭窄且操作不便（解剖生理学基础）

对于脑损伤患者，脑组织内富含凝血酶原激酶快速激活外源性凝血途径导致血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血（脑损伤诱发的凝血功能障碍）

颅脑创伤常常合并多发伤，患者大量失血和血液稀释导致血液中大量凝血因子丢失，另外，患者休克诱发酸中毒和低体温，进一步诱发凝血功能障碍，造成围手术期出血（系统诱发的凝血功能障碍）;神经外科围手术期出血来源;上图：损伤前状态利于血液流通。血管内皮细胞产生一氧化氮、前列环素和肝素，防止血小板和白细胞粘附于血管壁。

中图：初级止血。血小板黏附。内皮下胶原暴露，少量组织因子释放。血小板通过糖蛋白Ia（GPIa）与胶原结合，并通过GPIb、GPIIb/IIIa与vW因子和纤维蛋白原结合。

下图：次级止血。纤维蛋白栓子形成，血小板活化聚集，活化的血小板释放颗粒内容物，促进凝血反应。组织因子通路中产生的少量凝血酶大量增加；内源性途径激活，凝血酶大量产生。纤维蛋白交联，最终形成稳定的纤维蛋白栓子。;;1.初始期：血管壁损伤，组织因子(TF)暴露，与血液中循环着的凝血因子VII/VIIa结合，形成TF/VIIa复合物，启动凝血过程。在组织因子呈递细胞的表面，TF/VIIa复合物激活FIX为FIXa，FX为FXa；

2.放大期：FXa/FVa复合物将少量的凝血酶原转化为少量的凝血酶，少量的凝血酶在局部激活FVIII,FV和血小板，FXIa使FIX转化为FIXa，活化血小板与FVa,FVIIIa及FIXa结合；

3.增殖期：FVIIIa/FIXa复合物在活化血小板表面激活FX，FXa和FVa形成的复合物促进大量的凝血酶原转化为凝血酶，产生“凝血酶爆发”，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，活化纤维蛋白稳定因子FXIIIa。;术前系统评估、预防为主

术中彻底有效止血

术后严密观察、及时处理;询问病人有无出血倾向或血液病病史以及家族史，有无口服抗血小板及抗凝药

进行血??学方面检验：血小板计数、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间比值(PT)与纤维蛋白原(Fig)，有异常者应先给予相应的治疗，对于口服抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术时术前需停药7—14d；对于口服华法令抗凝者，一般凝血酶原国际标准化比率(INR)≤1.5时可以手术

有高血压病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高发生出血

术前常规准备中必须备血，配血量根据具体病情而定

对于脑血管病性出血，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血肿，术前首先要进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)来确定其部位、形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，视情况给予血管内治疗。;1你鼻出血的情况是否增多，即使是在没有明确诱因的情况下？

2你经常发生血肿吗，即使是在没有撞到任何东西的情况下？如果你回答“是”请报告这些症状是否在躯干或其它不平常的地方发生。

3嚼口香糖的时候会出血吗，即使没有明显诱因？

4你每周会出现至少一次或两次的出血或血肿么？

5割伤或擦伤（例如刮胡子的时候）后你的出血时间比以前更长吗？

6你曾经有过术后或术中严重出血或出血延长的情况吗？

7你在拔牙期间或之后有出现过出血时间延长或严重出血的情况吗？

8你在手术中有接受过血液或血液制品吗？请报告手术的类型。

9你的家族存在出血倾向吗？

10你在服用镇痛药或抗风湿药吗？如果这样，请写下药名。

11你在服用其它药物吗？如果这样，请写下药名。

下面的问题仅适用于女性

12你的月经时间会延长吗（7天），或者更换卫生棉的频率很高吗？

;掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是手术当中止血的关键

保持术中血压稳定，避免急剧升高；避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；避免病人手术结束时麻醉变浅后出现挣扎、呛咳、屏气等，以防颅内静脉压升高再出血

充分暴露，彻底止血

;骨蜡

明胶海绵——可与凝血酶合用可提高止血效果，因此，有人在使用明胶海绵时，先用100u/m1的凝血酶浸透，用前排除过多的凝血酶液，干纱布压迫30s即可达到止血效果

氧化纤维素和氧化再生纤维素(速即纱)——柔软，易塑形，可以很好的用于各种复杂的出血部位，和组织表面有非常好的贴合，可使用电凝在速即纱上直接进行电凝明胶基质-凝血酶封闭剂

纤维蛋白胶——由纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和氯化钙组成的一种生物止血黏合剂

微纤维止血胶原(艾微停粉、网、海绵)——可吸收性局部止血材料，在出血创面黏附、聚集血小板形成凝血块迅速